醫改標杆福建三明市，是怎樣做到醫療費用不升反降的？_風聞

三明經驗的關鍵，在於堅持醫療的公益性。

　　現在老百姓對中國醫療體系有很多疑問：城鄉居民醫療保險和住院費用為什麼不停上漲?國家補貼的錢也在增加，都上哪兒去了?醫院為什麼總是大開方、大檢查?藥品採購的水分到底有多大?

　　瞭解福建三明經驗，就能解答這些疑惑。

　　福建省三明市，2012年至今通過一些列強有力措施，實現了老百姓醫療費用不升反降、醫生收入合理增加、醫保基金每年結餘，成為全國醫改的標杆，經驗被國家衞健委三次在全國推廣。三明市都做了什麼?

　　1

　　藥品採購費用大降了

　　我國醫療行業有這麼一個奇怪現象：醫藥總費用的增幅大概4-5年就會翻一番。例如福建省，全省的藥品耗材增長幅度是16%。為什麼會這樣?首先在於藥品的採購方式出了問題。

　　過去，一個省的招標採購目錄中，少的有2萬個藥品品種，多的有6萬個藥品品種，一個藥品平均有7-8家生產廠家，給回扣提供了巨大的空間。三明市的做法，是首先斬斷了藥品流通過程中的利益鏈，把採購藥品目錄控制在了2200多個，採取了最低價獨家中標的方式。

　　僅僅這一個舉措，三明市節約下來的錢就是驚人的。2011年三明市醫藥採購花費10.15億，按照平均16%的增幅計算，三明市2018年的採購花費大約相對節約了73.6億。節約下來的錢，都是藥品耗材價格中虛高的水分!

　　這當中，市醫保局建立的“藥品耗材的聯合限價採購系統”發揮了很大作用，實現了權力一家獨大，改變了過去各個醫院藥品採購各自為大的局面。福建全省推廣三明的做法後，實行醫療器械陽光采購，藥品採購也平均降價22.6%。

　　僅僅一個三明市的舉措，一年就可以節約73個億的採購花費，**那麼全國尚未這樣做的地方，每年還在浪費多少錢？**這些錢，可都變成了藥廠和醫院之間的天量灰色收入，醫療費用不增加才怪!

　　原國家衞計委衞生發展研究中心應亞珍教授曾測算，如果向全國推行三明醫改方案，2013年全國實際發生的藥品費用5268.8億元，就會縮減到2792.5億元，擠掉的藥價水分大概相當於一個二線城市全年的國民生產總值！

　　2

　　醫保基金停止虧損了

　　三明市醫療保障局黨組書記、局長徐志鑾2018年説：節省出的70多個億，大約有39億元轉移給了三明市的各大公立醫院，還有一部分錢用來彌補過醫保資金去基金的虧損。

　　醫保基金的錢有兩個來源，一是個人繳納，二是國家財政補助。以城鄉居民醫療保險為例，2003年政策剛實行的時候(那時還包含農村合作醫療，後來合併)，個人繳納的費用僅為10元/年，之後逐年增加，20元、50元、130元、150元，2018年漲到了180元/人，2019年漲到了220元/人。除了個人繳費增加，國家給每個人的補貼也是增加的，2003年為20元，2008年是80元，2013至2018年每年分別為280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年財政補助已經達到520元，是2009年的6.5倍。

　　雖然兩個來源都在年年增加，可很多地方的醫保基金還是年年虧損，醫改之前的三明市也是如此。通過改革，三明市實現了醫保基金的年年結餘。例如，2011年三明市職工醫保統籌基金虧損8000多萬元，醫改後則扭轉為2012年當期結餘2632萬元，2013年統籌基金當期結餘7517萬元，且連續7年保持結餘。

　　之所以有結餘，除了控制藥品採購價格以外，通過“醫保智能審核系”嚴格監控醫院亂開藥，也發揮了很大作用。根據《南方都市報》報道，三明市通過違規行為“黑名單”懲戒、醫保醫師管理、舉報獎勵等多措並舉，2019年前三季度就追回醫保基金2.02億元，減少了醫保基金“跑冒滴漏”。

　　這樣説來，那些沒有像三明市這樣做的地方，醫保基金不知道跑冒滴漏掉了多少！

　　3

　　醫生收入漲了

　　醫院不靠賣藥提成賺錢，醫生的收入會不會減少?三明市的實踐證明，當地醫生的收入在增加。怎麼做到的?關鍵在於改變支付方式。

　　我國醫院怎樣從醫保基金報銷呢?過去的做法是按項目報銷。比如糖尿病是一個“項目”，住院一次最多可以報銷5000元(舉例)。醫院和醫生為了填充這5000元，就會提供過度服務，出現大處方、大檢查;或者5000元花完了，但病人病還沒好，就會讓病人辦理出院，再按其他病種辦理入院。

　　按項目報銷的本意是控制醫保基金的花費，可實際結果就是上面看到的樣子：該花的不敢花，不該花的亂花。

　　三明市改變了這種按項目支付的方式，改為按人頭總額付費、按病種付費、按牀日付費、按疾病診斷相關分組等多元複合支付方式。以沙縣總醫院為例，每年三明市醫保局會根據人頭核算一筆錢預付給沙縣總醫院(包括縣鄉村三級)。這筆錢差不多覆蓋每年沙縣地區患者醫療費用。

　　如果在醫療過程中，醫院有大處方、大檢查的行為，不合理超出預算的錢，就需要醫院自己來承擔，但是如果醫院用最節省的方式治好患者的病，管理好患者的健康，省下來的費用就可以變成醫院自己的收入。這樣一來，老百姓健康水平越好，生病越少，醫務工作者拿的工資反而越高，進入良性循環。

　　三明市通過取消醫務人員績效工資與醫院收入直接掛鈎政策，**明確公立醫院6項投入由政府承擔，醫院工資總額計算以醫療服務性收入為基數，讓醫院與商業化“脱軌”****，****讓醫生迴歸看病角色，通過實行醫院全員目標年薪制、年薪計算工分制，打破人員工資與科室創收掛鈎的分配模式，遏制醫生“開發、製造病人”、過度治療的創收衝動。**與改革前相比，院長年平均工資從11.2萬元提高到2018年的32.43萬元，醫務人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬元，增強了職業獲得感和認同感。

　　這種做法的另一個好處，是可以促進中醫醫院的發展。過去，中醫院為了創收，只好用西醫治病。改為按人頭獲得撥款後，中醫院就可以發揮治病的成本優勢，獲得更多結餘。

　　4

　　看病便宜了、公平了

　　2009年到現在，我國醫療總費用翻了好幾番。2008年為1.2萬億，2013年為3.2萬億，2018年已經到達5.8萬億。政府財政在醫療上的投入，也是翻番式增長，2013年是0.8萬億，2018年已經高達1.5萬億。**可就這麼大的花費，看病卻越來越貴。**原來沒醫保時，看個感冒也許只要100元，現在北京一個普通門診已到了500元。即使報銷一半，個人花錢也比原來多很多。

　　三明市通過改革，降低了老百姓看病的費用，城鎮職工醫保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅僅2.55%。在全國醫療費用大幅度增長的情況下，三明市看病花錢越來越少，這本身就是一個很大成績。

　　**通過合理改革，三明市還促進了醫療的城鄉公平。**過去新農合有一套系統，城鎮職工和城鎮居民又各自有一套信息系統，三個系統互不相通，這就會有非常嚴重的重複參保問題。不同的醫保面對不同的羣體，由於信息不通暢，導致了醫保待遇“同病不同價”的現象。去看同樣的病，但農村人和城裏人的價格卻是不同的。

　　三明市的做法，是把三大系統合併成了一個系統。這一做法，後來在全國得到一定程度推廣，也就是把新型農村合作醫療與城鎮居民醫療合併，但未像三明那樣把城鎮職工的也合並進去。

　　5

　　公立醫院重塑了

　　2017年4月，三明市幾乎重塑了自己的公立醫療體系，也就是確定一家區域範圍內實力較強的綜合醫院為總醫院主體，將其他的中醫院、基層醫療機構整建制劃轉為總醫院，實行人、財、物和經營的統一管理。

　　以三明市的沙縣為例，沙縣原來的人民醫院和中醫院以及12家基層醫療衞生機構統統整合到一起，組建緊密型醫共體——縣級總醫院。成立總醫院之後，作為縣級醫療的龍頭，縣醫院和鄉鎮衞生院成為一家單位，縣醫院開始幫衞生院提升基本醫療服務和公共衞生管理的質量。

　　對於慢性病的患者而言，他們在縣醫院接受了治療之後，回到基層仍然受到的是總醫院的連續性服務，疾病管理的情況，也在健康管理部的隨訪記錄中。

　　這樣一來，總醫院已經不是一家簡單的醫院，而是成為了三明市市民的健康保護組織。根據三明市尤溪縣委書記楊永生2019年在發佈會上提供的數據：建立緊密型醫共體以來，2018年，該縣基層醫療衞生機構診療人次比2017年增了12.05%。大醫院人滿為患，小醫院門庭冷落，三明市逐漸向喊了多年的分級診療靠攏。

　　目前，這一縣域醫共體模式目前已經拓展到了福建省的41個縣。

　　6

　　結語

　　國家衞生健康委員會2019年12月6日在福建省三明市召開專題新聞發佈會，向全國介紹和推廣三明市醫改做法。國家最高領導人2016年，還專門聽過三明經驗的彙報。這些足以説明三明經驗已得到國家層面的高度重視。

　　可以期待，三明的做法會在全國進一步推廣。

　　按北京大學中國健康研究中心李玲教授的總結，三明經驗的核心是真正實現了“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動改革。她認為三醫不協調，是我國過去醫改政策成效不佳的關鍵原因，也就是一方面政府花大錢投入醫保體系，另一方面醫院、醫藥拼命從醫保體系賺錢。三明的做法，為解開這個死結找到了出路。

　　**從我個人的角度看，三明經驗的關鍵，在於堅持醫療的公益性。**只要不把醫療當作賺錢的工具，辦法總比困難多。三明市的做法表明，只要願意真正為老百姓着想，就會大力發展和改革公立醫院，而不是像宿遷那樣大搞市場化。只要讓醫療迴歸公益性，抓住藥品採購這一個中心點，中醫藥的發展、城鄉間的醫療公平、住院費用的下降、醫生和醫院專心看病、分級診療等等，一切問題才能找到解決的路子。

　　當然，比三明經驗更動人的，是榆林神木縣曾推行過的免費醫療。下一篇文章我們再談神木：免費醫療是如何可能的。