騙保有法可依了，違紀三千就暫停醫保，媒體公開並移送衞健委_風聞

作者：雷公

來源：健識局（jianshiju01）

全文2177字，閲讀需6分鐘

今後，醫務人員再有騙保行為，將有法可依。

5月29日，福建省醫保局印發《福建省醫療保障領域信用管理暫行辦法》的通知稱，對省內定點醫療機構、藥店以及藥品、器械的生產企業等在內的機構類信用主體進行動態評價、扣分管理，不同信用等級的機構將被實行不同的激勵和懲戒措施。

其中，零售藥店以及藥品、耗材生產配送企業週期扣分以每個月供應履約管理扣分除以12累加計算。信用E級的藥品企業所有的品種取消掛網，2年內不接受掛網申請，而信用E級的定點零售藥店，終止醫保服務協議，3年內不再簽署協議。

與此同時，此次《辦法》對於定點醫療機構的處罰則更加嚴厲。

《辦法》明確，不應由醫保基金支付的醫療費用，造成醫保基金損失超過3000元（含），以及住院醫囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫保基金損失超過6000元（含）的，以上行為暫停醫保服務人員醫保服務6個月，媒體公開通報，移送衞健部門處理。

這一項將在6月1日實施的反腐新規，出台即被業界管以“最嚴、最狠”之稱。這是源於衞健委此前曾明確，違紀所得金額(價值)3000元及以上的，視情節給予相應處分直至開除、解聘並吊銷執業證書的處罰。

作為全國醫改的試點省份，福建出台處罰規定極有可能全國複製。隨着醫療體制改革的不斷深入，各地反腐將不斷加強，今後醫保局將會與衞健委的處罰實時聯動，反腐的監管風暴讓醫務人員不敢再有任何非分之想。

官方首次定義

3000元違規操作暫停醫保服務

此次福建省醫保局所出台的《暫行辦法》，所考核的信用主體是以一個自然年度為一個信用週期，基準分統一為100分，根據扣分情況確定信用等級，扣分越多信用越低，依次為A、B、C、D、E級。

具體來看，分值與等級對應的關係為：

值得注意的是，《辦法》明確規定，定點醫療機構虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，為參保人員提供虛假髮票，為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務，造成醫保基金損失1000元（含）以上。

定點零售藥店盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金超100元（含）的，為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務超1000元（含）的，為參保人員虛開發票、提供虛假髮票超過1000元（含）的上述兩種行為，可直接遭受處罰。

這也就意味着，無論是定點醫療機構或者定點零售藥店，只要涉及欺騙醫保基金，且金額超過1000元就將面臨終止醫保服務協議，3年內不再簽署協議。

更為關鍵的是，《辦法》針對醫療機構中的醫療人員的騙保行為，也做出了明確的規定。

其中，醫務人員偽造、變造醫療文書、醫療費票據等資料騙取醫保基金，採取虛開、虛記藥品、檢查、治療等項目非法牟利等行為，將取消醫保服務人員醫保服務資格，5年內不得從事醫保服務行為，媒體公開通報，同時移送衞健部門，建議按照相關規定處理。

醫務人員將不應由醫保基金支付的醫療費用納入醫保基金支付造成醫保基金損失超過3000元（含）的，住院醫囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫保基金損失超過6000元（含）的，以上行為暫停醫保服務人員醫保服務6個月。

而醫務人員無正當理由推諉、拒收參保人員就醫的，住院醫囑、治療單、檢查報告單和病程記錄不一致造成醫保基金損失3000元（含）至6000元的行為暫停醫保服務人員醫保服務3個月。

嚴打騙保行為

明年建成全國基金監管信用體系

打擊騙保是解決“看病難、看病貴”問題的核心。

自國家醫保局成立以來，打擊欺詐騙保是其常抓不懈地重點工作。2018年開展的打擊欺詐騙保專項行動和“回頭看”工作打響了醫保基金保衞戰的第一槍，公佈舉報獎勵暫行辦法，在短短2個月內就接到了5000條信息，將部分醫療機構或零售藥店的不法行為形成震懾。

圖/ 視覺中國

2019年打擊力度再升級——國家醫保局胡靜林局長在兩會的“部長通道”上表示，把打擊欺詐騙保作為醫保工作的頭等大事來抓。全年查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家，全年共追回資金115.56億元。

健識局獲悉，國家醫保局已於2019年在北京、温州等17個城市啓動開展醫保基金監管信用體系建設試點，探索基金監管信用評價相關標準、規範和指標體系建設，設立醫保‘黑名單’制度，推進行業自律和聯合懲戒。

按照國家醫保局的計劃，到2021年，在全國開展醫保基金監管方式創新試點、醫保基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示範點建設工作。通過多措並舉，進一步健全完善監管體系建設，提高監管能力和水平。

而此次從福建省所印發的《辦法》來看，不但涉及了醫療機構、藥品生產企業以及零售企業設定了考核標準，醫務人員以及執業藥師也都將會被追責。

此番福建省醫保局針對醫療機構以及零售藥店騙保等行為拿出了具體而明確的懲處新政，這顯示，醫療反腐越來越被重視，加速蔓延，制度反腐也將成為趨勢。

事實上，作為醫改的重點示範省份，福建此舉無疑將會被今後多個省份進行效仿。儘管業界對於3000元—6000元的處罰範圍上線略顯偏低，這也可證明福建醫保局的改革決心。

業內普遍認為，隨着地方主管部門在面臨控費壓力不斷加大，今後打擊欺詐騙保“高壓”態勢基本形成，所有藥企也應該意識到，需要更加嚴格審視及規範自身行為，失信的代價將有可能是整個市場。