【社會工作實務】家裏老年人愛囤積怎麼辦？ | 社論前沿_風聞

編者按

本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging 中的第38章Older Adults Who Hoard。這一章主要探討了老年囤積障礙的功能損害，評估和診斷、介入干預以及治療障礙。

這是社論前沿第S1656次推送

微信號：shelunqianyan

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導言

以往對囤積的定義包括獲得和不放棄大量通常價值有限的物品的佔有權，包括過度雜亂的家庭空間的使用，以及囤積造成的功能上的嚴重困擾或損害。《精神障礙診斷與統計手冊》（美國精神病協會，2013）第五版為囤積障礙（HD）制定了診斷標準，定義為：由於衝動而難以與財物分離，從而導致生活區雜亂無章，以及引起的痛苦或損害。

精神病合併症在患有HD的老年人中很常見。在一個主要診斷為HD的老年社區樣本中，Ayers等（2010）發現情緒障礙是最常見的共病狀態（28%重度抑鬱障礙，22%心境惡劣），其次是焦慮障礙（16%強迫症，11%創傷後應激障礙，5%廣泛性焦慮障礙，5%社交恐懼症，5%廣場恐懼症）。Diefenbach等（2012）在60歲及以上的樣本中報告了相似的共病模式，但與Ayers及其同事的研究結果相比，共病的頻率稍高（51%重度抑鬱症，23%廣泛性焦慮障礙，23%社交恐懼症，18%強迫症）。

老年人囤積障礙的患病率

流行病學報告估計，在成人社區樣本中，具有臨牀意義的囤積症狀的患病率為2%至5%。事實上，正如下文所述，囤積症狀的嚴重程度似乎隨着年齡的增長而增加（Ayers et al.，2010）。

老年人囤積症的發病與病程

囤積症狀通常發生在兒童期和青少年期，並且在晚年發作是罕見的。Ayers等（2010）進行的回顧性研究，表明患有HD的老年人報告説，每十年他們囤積行為的嚴重程度都在增加。輕度症狀在年輕人中有顯現，中年時發展到中度，老年時發展到重度症狀。

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功能損害

患有HD的老年人很難進行一些基本的活動，如在家裏搬家、尋找特殊物品、準備飯菜，甚至在牀上睡覺。

醫療損害

慢性和嚴重的醫療狀況在有HD的成年人中很常見。Ayers等人基於社區的研究表明患有HD的老年人經常報告慢性和與年齡相關的疾病。由於藥物管理不當和飲食習慣不良，疾病問題在囤積者中被放大。此外，在囤積的房屋中常見的灰塵或昆蟲/齧齒動物感染可能惡化慢性疾病，如肺氣腫（Turner，Steketee & Nauth，2010）。

社會損害

由於許多老年人獨居，社會孤立，囤積行為造成的危險生活條件往往是看不見和不知道的（Kim et al.，2001）。目前尚不清楚社會孤立是否先於囤積症狀。同樣，老年人可能會因為羞愧、內疚、尷尬或害怕被報告給當局而拒絕參與干預服務，因為他們知道這可能導致他們獨立生活能力的終結。

家庭負擔與干預

HD患者的家庭成員表達了對患者症狀（Tolin，Frost，Steketee，&Fitch，2008）的負擔感，並且可能認為囤積行為比囤積者更有問題（Tolin，Fitch，Frost&Steketee，2010）。研究顯示，大約21%的老年人的囤積物品是由家人和朋友推薦的，而只有3%的人是自我決定購買的。這種差異可能是因為家庭成員對某一特定結果（例如，清除雜物、將囤積者轉移到輔助生活）的強烈投資，但這與囤積者的願望相反。Tompkins & Hartl（2009）認為，這種對適當干預和結果的不同觀點可能導致家庭疏遠。

洞察

低洞察力也可能是HD患者尋求幫助的動力有限的原因。研究表明，那些囤積的人的意識不強，他們的行為不正常，或給自己或其他人帶來問題。

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評估和診斷

對囤積問題缺乏認識，不願意泄露令人尷尬的信息，以及同時出現的醫療和/或認知問題，都可能導致不準確的結果。有效信息來源有多種，包括個人訪談、一次或多次家訪、評估症狀嚴重程度和功能損害的家庭和機構報告，以及評估認知狀態和功能領域。

囤積症狀嚴重程度的評估

修訂後的儲蓄清單（SI-R；Frost，Steketee，&Grisham，2004）是一個廣泛普遍有效的23項自我報告措施，此問卷廣泛使用，大多數客户大約需要10分鐘才能完成。另一個標準的症狀嚴重程度衡量標準是囤積評分量表（HRS；Tolin，Frost，&Steketee，2010），一個簡短的5項問卷，包括評估雜波、困難丟棄、獲得、痛苦和功能損害等顯著HD特徵。這兩種工具通常用於評估治療囤積症狀後的結果。

囤積生活活動量表（ADL-H；Frost、Hristova、Steketee & Tolin，2013）確定了囤積問題對16項日常生活活動（如穿衣、洗澡和做飯）的影響程度。最後，雜波圖像分級表（CIR；Frost，Steketee，Tolin，&Renaud，2008）包含一系列9張雜波等級不同的照片。除了評估雜物的數量外，CIR還可以通過比較客户和家庭訪客的反應來幫助評估他們對疾病的意識。

囤積與共病的診斷評價

囤積障礙的結構化訪談是一個半結構化的內部視圖，使用DSM-5標準診斷HD，並幫助臨牀醫生對囤積症狀的其他來源做出鑑別診斷，比如強迫症和自閉症譜系障礙。該工具還包括風險評估。

評估共同發生的心理健康狀況需要臨牀醫生進行全面的診斷性訪談。在眾多的選擇中，迷你國際神經心理學面試（Sheeha et al.，1998）被稱為迷你面試，是在經過培訓的面試者中具有合理囤積能力的最簡單的選擇之一。共病狀態可以通過老年人特有的症狀嚴重程度測量，如老年抑鬱症量表（Yesavage et al.，1983）進一步描述。對HD的鑑別診斷需要仔細的評估，確定是否存在可以模仿囤積的疾病，對於避免誤診和錯誤使用治療策略尤為重要。

健康狀況評估

與老年人一起工作時，評估環境風險、功能和殘疾至關重要。環境評估可能包括火災危害、家庭感染和結構問題以及衞生問題（Dong、Simon、Mosqueda & Evans，2011）。家庭環境指數有15項指標，用於評估家庭內骯髒環境的程度。另一種環境措施是家庭多學科囤積風險評估，該清單可用於確定五個領域的風險水平：健康、家庭障礙、心理健康、危害和結構/安全。對患有身體疾病（如關節炎）的患者使用功能和殘疾工具（FDI；Jette et al.，2002）等針對老年人的評估，該工具檢查殘疾如何影響進行社交和個人活動的頻率。

認知狀態評估

老年HD患者的認知能力對干預結果有重要影響。在開始治療之前，使用蒙特利爾認知評估（MoCA；Nasreddine et al.，2005）等工具對認知能力進行簡短的篩查可能會有所幫助。MoCA評估了注意力、注意力和執行功能的損害，提供了有關功能性殘疾和潛在干預障礙的信息，這些信息可能需要使用完整的神經心理測驗進行進一步調查。臨牀醫生應考慮將冗長的神經認知評估分為多個階段，以避免客户疲勞和沮喪。包括囤積嚴重程度、健康和功能狀態以及認知功能障礙在內的綜合評估有助於制定一個綜合性的治療方案，以便採取適當的干預措施。

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干預

研究HD治療方法的臨牀試驗集中在中年成人樣本。老年人HD治療干預文獻分為社區/病例管理干預和治療（認知行為治療，CBT）。這些干預措施差別很大，因為社區/病例管理方法旨在減輕囤積的干預後果，而CBT旨在治療HD症狀及其假定的因果因素。

以社區為基礎的減少傷害和清理工作

對老年人囤積的一種常用干預措施是基於社區的案例管理方法，強調減少傷害和清除家中的雜物（Tompkins，2011）。減少傷害的策略試圖通過減少過度獲取和難以丟棄而積累的財產的數量來減輕混亂帶來的直接安全問題。使用社區多學科工作隊可以特別有助於實施減少傷害干預（Bratiotis et al.，2011）。

家庭清理並不是一種建議的干預形式。清理工作可以由老年人、家庭成員或社會服務機構發起，以減少或消除混亂。這一策略的變化包括部分清理家中的房間，清理整個家，或協助清理囤積者（Kim et al.，2001）。清理工作只關注環境，通過清除雜物，但無法解決老年人的情緒狀態、會話的信念、技能和能力，或他們的社會支持系統。

認知行為療法

一些老年人HD案例研究揭示了與囤積的老年人一起工作的複雜性。Cermele等（2001）描述了Frost & Hartl（1996）模型對72歲女性6個月CBT的成功治療。治療的目的是減少患者對物品的情感依戀和對其財產的強烈信念，提高患者的決策能力。他們的干預開始於對混亂的詳細評估，隨後是干預計劃制定會議，並逐漸由一組治療師和一名病例管理者進行干預（Cermele et al.，2001）。

一項對12名老年人（平均年齡=67歲）進行的隨訪研究表明，採用適應年齡的人工治療後，情況有了顯著改善（Ayers et al.，2014）。治療包括特殊技能的使用，任務完成，問題解決，靈活思考，並計劃解決執行功能中的問題。與認知治療技術相比，適應性治療也更強調暴露量。總體囤積症狀明顯改善，平均改善38%。這些發現是有希望的，但強調需要進行更大樣本量的研究、多方法評估和適應老年人羣的專門囤積方案。

治療修改

老年人可能受益於專門的CBT，該CBT強調認知康復，以彌補認知缺陷，並暴露於丟棄/獲得的環境中，以促進不適的居住，同時丟棄和不獲得財產。從認知修復開始可能會提高CBT的有效性，並提高治療參與度和家庭作業依從性（Ayers，Bratiotis et al.，2012），因為老年客户學會了解決認知缺陷（例如，過度使用視覺線索）並增強認知薄弱的區域（例如，反覆練習解決問題的策略）。

老年客户還可能需要針對健康狀況和能量限制的治療設施（Eckfield，2011；Eckfield ;Wallhagen，2011）。暴露練習可能需要治療師和其他人協助丟棄、分類和組織物品以及攜帶箱子或袋子。對老年人HD治療的研究表明，當認知障礙得到直接解決、認知治療技術得到簡化、暴露構成治療的主要內容以及為客户提供治療便利時，症狀會得到改善。

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老年人的治療障礙

老年人不遵守治療方案與若干因素有關，包括難以參加治療課程和完成治療家庭任務、執行功能受損，以及與收入不足、住房穩定和交通有關的挑戰。

治療和家庭任務依從性

治療依從性和家庭作業是症狀改善的前提（Tolinet al.，2007）。在有囤積症狀的老年人中，不服從可能是由於家庭任務太難完成、健康狀況不佳或身體限制妨礙完成任務，或是執行功能缺陷（例如，難以確定優先順序、計劃和組織）。當老年人在高清治療中沒有完成家庭作業時，他們會感到內疚、悲傷和尷尬（Ayers，Bratiotiset al.，2012年）。臨牀醫生必須確定家庭作業所需的技能水平，並作出必要的調整，以確保老年人能夠遵守。

治療進展面臨的另一個挑戰是患者不願意遵守治療議程。在使用人工CBT治療研究時，臨牀醫生報告説，一些客户更喜歡談論感覺，而不是遵循結構化的治療大綱（Ayers，Bratiotiset al.，2012）。提高治療目標需要臨牀醫生在有限的時間內讓病人表達他們的感受，然後温和而堅定地引導他們回到治療議程上來。

神經認知障礙

研究報告了成人HD患者的神經認知障礙，但直到最近才對患有HD的老年人的認知狀態進行了檢查（Mackinet al.，2011）。患有HD和軀體抑鬱症的老年人在執行功能分類、主要保持注意力、使用反饋、抽象思維、設置轉換、維持認知設置、產生假設、選擇策略、抑制不正確反應、監控績效、戰略規劃、靈活方面表現出各種缺陷思考和有組織的搜索都受到了損害。此外，在執行功能的幾個領域中，患有HD和非精神疾病的老年人在執行功能方面的表現明顯比非精神病患者差，這些領域包括注意力、精神控制、工作記憶、設定轉移、抑制和認知靈活性（Ayers，Wetherell，et al.，2013）。有趣的是，執行功能與囤積症狀的嚴重程度密切相關。

實際挑戰

低收入、住房問題（如搬遷至老年住房）和交通問題也可能成為老年HD患者治療的障礙（Ayers，Bratiotiset al.，2012；Kimet al.，2001；Steketeeet al.，2012）。不再開車的老年人可能很難接受治療，因為他們依賴公共交通或其他人提供的交通工具。這可能會阻礙老年人尋求治療，或對他們的出勤率或及時性產生不利影響。臨牀醫生協助解決與朋友和家人的交通安排問題可能會緩解這些困難。此外，許多老年人負擔不起治療費用。

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結論和未來影響

患有HD的老年人可能會遭受嚴重後果，從而威脅到他們的健康、自主性和安全。隨着年齡的增長，囤積的後果似乎越來越嚴重，因為老年人的身體素質下降，同時出現了損害他們日常功能的疾病。隨着年齡的增長，社會角色的變化，以及囤積導致的社會關係緊張，可能會導致晚年囤積者在社會上變得孤立。囤積障礙是一種嚴重的精神疾病，影響到老年人生活的各個方面。社會支持系統、社區和社會服務機構必須合作幫助緩解這些後果（Bratiotiset al.，2011）。

到目前為止，還沒有關於老年人HD治療的隨機對照試驗。此外，對老年人囤積精神藥物的研究可能會提高我們對如何最好地幫助患有這種複雜疾病的人的理解，干預策略的組合（如藥物治療+CBT+病例管理）可能提供最大的益處，但需要更多關於這些干預方案的有效信息。