隱形傳播防不勝防：新冠病毒無症狀感染仍是待解難題_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！2020-06-21 21:03
新冠病毒的無症狀感染已經成為疫情防控工作的重點和難點。美國、歐洲都檢測出了很高的無症狀感染率；北京新發地聚集性疫情也暗示着前期早已存在不少無症狀感染者。目前的研究表明，無症狀感染者傳染其他人的能力不遜於有症狀的病人，這一切告訴我們，新冠病毒的威脅尚未解除，每個人都仍應保持警惕，在人多的地方戴好口罩，注意手衞生，儘量少出行。
撰文 | 洪俊賢、小葉
在最近新一波疫情的防控工作中，很多人注意到“無症狀感染者”成為檢測、排查和隔離的重點對象之一。這類患者在國內的首次出現，可以追溯到今年1月國內報道的河南安陽的一個家庭感染羣：在武漢居住的魯女士1月10日回到家鄉安陽，出了14天潛伏期以後、直到2月11日，一直沒有任何相關症狀。而她的父母和另外三個家人均無武漢旅行史，卻相繼發病並確診感染新冠病毒。（詳見《117疫情觀察：新冠無症狀感染的威脅 | 史雋·Ⅲ》）
觸目驚心：世界範圍內的無症狀感染情況
“無症狀感染者”的發現目前主要依靠對密接人羣、聚集性疫情和外來輸入病例等羣體的篩查，世界各地都有相當比例的報告。3月6日，華中科技大學鄔堂春團隊發表的一項建模研究認為，此前武漢市至少59%的感染病例是未被發現的，可能包括無症狀感染者和症狀輕微的病例[2]。
2月下旬暴發疫情的日本“鑽石公主號”遊輪上，712名確診患者中有90名患者核酸檢測陽性，但始終沒有表現出臨牀症狀[3]。
在美國，監獄和養老院是新冠病毒肆虐的重災區，其中的無症狀感染者數量也相當驚人。路透社4月的一篇報道綜合了四個地區監獄裏的4693次檢測，發現核酸檢測陽性患者中的無症狀感染率可達96%[4]。
《紐約時報》6月16日的一篇報道援引了泰晤士報數據庫，在進行了大規模檢測的監獄中，約有七分之一的囚犯核酸檢測結果為陽性，其中絕大多數都沒有任何症狀[5]。
美國肉食品加工廠的感染情況同樣不容樂觀。《連線雜誌》和CNN在5月份的報道表明，密蘇里州一家豬肉加工廠不到3000名員工中，有超過370名員工的測試呈陽性且沒有任何症狀，無症狀感染率近17%。這一高感染率可能與工人密度、低温環境、通風系統等因素有關，也讓我們不禁聯想到食品加工與冷鏈運輸中潛在的病毒傳播與感染風險[6, 7]。
CNN在4月的一篇關於冰島疫情的報道表明，冰島篩查結果為核酸檢測陽性的患者中，50%都顯示沒有任何症狀[8]。而在挪威等其他北歐國家，由於並未實施嚴格的封鎖，人羣中可能也有一定比例的無症狀感染者[9]。
WHO此前曾表示，“無症狀感染”的情況相當罕見，但之後則接受了新的評估模型，認為可能約有40%的傳播是在無症狀期的感染造成的，並呼籲開展更多的相關研究[10]。
喜憂參半：預後良好，抗體水平低
從臨牀表現來看，無症狀感染者表現總體較為輕微，且預後良好。
廣州第八人民醫院3月份發表於《歐洲放射學雜誌》的研究中，295位核酸檢測陽性的患者，49人第一次胸CT影像呈陰性，其中15人在3-6天后影像表現陽性，34人始終為陰性，其中有4人始終沒有任何臨牀症狀，其中有2例至少間隔24小時連續兩次核酸檢測轉陰並最終康復[11]。
4月份發表於《醫學病毒學雜誌》的一項研究表明，342名核酸檢測陽性的患者中有15人完全沒有發展出任何臨牀症狀，也就是隱性感染（Asymptomatic）者。從接觸到診斷平均時間約為7天，其中14人咽拭子檢測呈陽性，1人鼻拭子檢測呈陽性。在住院過程中，只有1人出現淋巴細胞減少，8人計算機斷層胸部影像異常，從確診入院到檢測為陰性准許出院平均時間為7天，且均預後良好[12]。
不過，無症狀感染者的抗體水平偏低。
6月18日，重慶醫科大學在《自然-醫學》雜誌上發表了一項研究[19]，檢測了來自2020年4月10日之前重慶萬州區的178 例新冠確診患者，其中無症狀感染（asymptomatic infection）患者的比例為 20.8％（37/178），女性22名，男性15名，年齡在8-75歲之間。通過與性別、年齡和合併症匹配的輕症患者相比較，研究人員發現無症狀感染者組清除體內病毒需要平均19天的時間，而對照組的排毒時間平均為14天。
此外，在感染期間，無症狀感染者的病毒特異性 IgG 抗體水平遠低於對照患者。出院8周後，有 40% 無症狀患者檢測不到抗體，相比之下，僅 12.9% 的有症狀患者檢測不到抗體。作者認為，這表明無症狀患者對新冠病毒感染的免疫反應可能較弱。
該研究結果給新冠肺炎無症狀患者痊癒後的免疫情況和流行病調查提供了一個新的參考標準，例如，固定樣本人羣進行週期性重複檢測等。面對抗體的快速衰減，作者呼籲要保持公共衞生干預手段，並展開廣泛的病毒檢測。同時也證明，幾個月前國外提出的“免疫護照”存在一定風險（詳見《全球復工，“免疫通行證”真的可行嗎？》）。
憂心忡忡：無症狀傳染性有多強
公眾最為關心的還是無症狀感染者的病毒傳播能力如何、是否會將病毒傳給他人。無症狀感染者的核酸檢測結果為陽性，表明其體內確實攜帶病毒，衞健委發佈的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）》也明確了“無症狀感染者可能成為傳染源”。許多報道表明尚處於潛伏期的症狀前感染者（pre-symptomatic）具有明確的傳染性；而對於真正的無症狀感染者（asymptomatic），目前的研究可能還尚不充分、有待進一步開展。
4月，《新英格蘭醫學雜誌》一篇關於美國華盛頓州養老院疫情的報告發現，76位養老院居民中有48位（63%）的核酸檢測結果為陽性，但27位（56%）基本無症狀。有24位陸續出現症狀，轉為症狀前患者（pre-symptomatic），其中的17份（71%）樣本都可以檢測出活病毒。該研究中超過一半的核酸檢測陽性患者沒有症狀，不同組別患者檢測到的病毒載量相似，且無症狀的患者在症狀發生前依然可以確定從鼻腔排出活病毒[13]。這表明無症狀感染者或症狀前感染者可能還是具有一定的傳染風險的。
6月上旬，WHO發言人曾表示“無症狀感染者發生傳播的情況十分罕見”，這一論斷引起了極大的爭議[14]。一項發表在《內科學年鑑》的研究認為，可能有40%到45%的感染者表現為無症狀[15]，《自然醫學》雜誌4月發表的一項研究則認為，症狀出現前兩天時，感染者的傳播能力會很強，可能有44%左右的病例是被症狀前階段的患者感染的[16]。
一項關於寧波市1月21日至3月6日疫情的流行病學研究表明，確診病例的密切接觸者感染率為6.30%（126/2001），無症狀感染者的密切接觸者感染率為4.11％（6/146）[17]。不過，從羣體水平看，兩者的感染率差異並沒有統計學意義（p>0.05），這可能與統計樣本量較小有關。
5月，在武漢市開展的近千萬人次的大範圍集中核酸檢測排查中，300名無症狀患者的痰液和咽拭子樣本病毒分離培養結果均為陰性，沒有培養出“活病毒”，可以認為他們的傳染性很低或幾乎沒有傳染性[18]。
目前國內研究總體上認為，無症狀感染者對於我國前期疫情的發展影響較小。截止至6月18日14:00時，現有無症狀感染者111例，其中境外輸入63例。對無症狀感染者的篩查和管理，是現階段疫情防控工作中的重要一環。建立在此前抗疫的成功經驗基礎上，我們還需要繼續做好確診病例和疑似病例的流行病學調查、嚴格篩查監測密切接觸者，對外來輸入病例做好嚴格防控，結合好核酸檢測和特異的血清檢測等手段幫助排查感染，以儘早發現和隔離隱形無症狀感染者，這對未來控制疫情發展有重要意義。
參考文獻
[1] 中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒肺炎應急響應機制流行病學組.新型冠狀病毒肺炎流行病學特徵分析[J].中華流行病學雜誌,2020,41(2):145-151. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003
[2] Wang, C., Liu, L., Hao, X., Guo, H., Wang, Q., Huang, J., . . . Wu, T. (2020). Evolving Epidemiology and Impact of Non-pharmaceutical Interventions on the Outbreak of Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. 2020.2003.2003.20030593. doi:10.1101/2020.03.03.20030593 %J medRxiv
[3] Sakurai, A., Sasaki, T., Kato, S., Hayashi, M., Tsuzuki, S.-i., Ishihara, T., . . . Doi, Y. (2020). Natural History of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. doi:10.1056/NEJMc2013020
[4] https://www.nytimes.com/2020/06/16/us/coronavirus-inmates-prisons-jails.html
[5] https://mobile.reuters.com/article/amp/idUSKCN2270RX
[6] https://www.wired.com/story/why-meatpacking-plants-have-become-covid-19-hot-spots/
[7] https://www.google.com/amp/s/amp.cnn.com/cnn/2020/05/04/us/triumph-foods-outbreak-missouri/index.html
[8] https://www.google.com/amp/s/amp.cnn.com/cnn/2020/04/01/europe/iceland-testing-coronavirus-intl/index.html
[9] https://www.fhi.no/en/id/infectious-diseases/coronavirus/daily-reports/daily-reports-COVID19/
[10] https://www.theguardian.com/world/2020/jun/09/who-expert-backtracks-after-saying-asymptomatic-transmission-very-rare
[11] Ling, Z., Xu, X., Gan, Q., Zhang, L., Luo, L., Tang, X., & Liu, J. (2020). Asymptomatic SARS-CoV-2 infected patients with persistent negative CT findings. Eur J Radiol, 126, 108956. doi:10.1016/j.ejrad.2020.108956
[12] Xu, T., Huang, R., Zhu, L., Wang, J., Cheng, J., Zhang, B., . . . Liu, L. (2020). Epidemiological and clinical features of asymptomatic patients with SARS-CoV-2 infection. J Med Virol. doi:10.1002/jmv.25944
[13] Gandhi, M., Yokoe, D. S., & Havlir, D. V. (2020). Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19. 382(22), 2158-2160. doi:10.1056/NEJMe2009758
[14] https://www.washingtonpost.com/health/2020/06/09/asymptomatic-coronavirus-spread-who/
[15] Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. 0(0), null. doi:10.7326/m20-3012 %m 32491919
[16] He, X., Lau, E. H. Y., Wu, P., Deng, X., Wang, J., Hao, X., . . . Leung, G. M. (2020). Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nature Medicine, 26(5), 672-675. doi:10.1038/s41591-020-0869-5
[17] 陳奕,王愛紅,易波,丁克琴,王海波,王建美,史宏博,王思嘉,許國章.寧波市新型冠狀病毒肺炎密切接觸者感染流行病學特徵分析[J].中華流行病學雜誌,2020,41(5):667-671
[18] https://mp.weixin.qq.com/s/75brl-5ot8KZXAtQq4Dz4w
[19] Long, Q. X., Tang, X. J., Shi, Q. L., Li, Q., Deng, H. J., Yuan, J., . . . Huang, A. L. (2020). Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med. doi:10.1038/s41591-020-0965-6
注：
1. [15]的下載的引文不很標準，如不合適可參考以下手動輸入版本：
Daniel P. Oran, Eric J. Topol. Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. Annals of Internal Medicine, 0(0), null. doi:10.7326/M20-3012