為什麼出血病人應儘量不輸液？_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-06-27 21:04
無論外傷，還是女性生產，大出血是導致很多人死亡的重要原因。
在過去，出血導致休克時，我們會選擇輸液來糾正低血壓。但是，這樣做反而可能增加死亡風險。
因為出血丟失了血液；而輸液卻不能彌補這種丟失。
血液裏有多個成分，而這不是液體能補充的：
紅細胞：用來輸送氧氣；
血小板：協助止血
血漿：含有凝血因子等，可以協助止血。
血液成分是液體不能替代的
大出血時，輸血可以用來止血，也可以用來給組織細胞輸送氧。
而輸液只能保證血管內的容量，卻不能止住出血，也不能糾正缺氧。因此，輸液不能替代輸血。
但是，現實是在出血現場，不能那麼快輸上血；怎麼辦？
病人的血壓越來越低，病人的心率越來越快，脈搏越來越微弱，不輸液來確保容量、血壓，病人會死呀----這就是很多醫生的擔心點！
其實，血壓低是減少出血、甚至停滯出血的自我保護機制。
血壓，血壓，即血液對血管壁的壓力。當大出血導致血壓下降，那麼血管壁的壓力就下降。那個出血的口子自然就不那麼容易出血了。
大出血的病人，要採取容許性的低血壓。只要收縮壓＞70mmHg，在80mmHg左右即可（如是顱腦出血，需要更高的血壓）。
這樣血壓就不過分低，從而確保臟器的灌注；同時偏低的血壓可以幫助我們減少出血。
除此外，現在的出血現場搶救要求是：
壓迫止血、骨盆帶固定；
同時監測血壓，只要血壓不過分低，收縮壓能＞70mmHg，就不要輸液！
少量等滲晶體配置下緩慢輸入1g氨甲環酸止血，
如果血壓過低，少量等滲晶體+去甲腎上腺素輸入，讓血壓不過低。收縮壓在80mmHg左右即可。
不能建立靜脈通路，則採用骨髓腔輸入。
需注意，不要靠輸液來確保血壓不過低，而是靠血管活性藥物。因為輸液會稀釋血液成分，導致凝血因子更少而更易出血。
還有的是，搶救現場最好的止血是壓迫-----簡單而直接。
除此外氨甲環酸可以協助止血。創傷搶救時要儘快（最遲3小時內）緩慢輸入1g氨甲環酸（最少持續10分鐘），8小時內再緩慢輸入第二劑1g氨甲環酸。氨甲環酸協助止血，越快越好。
當然，最重要的是儘快輸血來止血！上述輸液只是沒辦法輸血時的應急選擇。原則上還是要儘量不輸液。
血壓是血液對血管壁的壓力，壓力低則更少出血
從生理學角度看，輸液導致更難止血是顯而易見的。那麼臨牀研究的結果是怎樣的呢？
一個納入3137病人數的回顧性研究證實，當輸液超1.5升時，病人的死亡率是＜1升的2倍。當然，由於是回顧性研究，並不能肯定死亡率增加是輸液所致［1］。
對於大出血病人，讓血壓上升至正常是有害的。高質量的前瞻性隨機對照試驗證實，只需將收縮壓＞70mmHg即可，這樣做可以降低病人死亡率［2］。
到今天，綜合多個臨牀研究，歐洲嚴重創傷出血的2019年版本再次強調了控制輸液、強調出凝血管理的必要性［3］。
也就是説，不止是從生理學可以很清晰的指向「儘量不輸液」，而且臨牀研究也證實大出血時，輸液尤其是大量輸液會增加病人死亡風險。
總之，儘量不輸液，儘量輸血。
可現實是：我們想輸血，但輸血沒那麼快呀！
做好大輸血預案是非常必要的
通常的輸血需要交叉配血，需要繁瑣的輸血前檢驗等等。這顯然會延遲輸血，不利於大出血病人的搶救。
在今天，國際上採取大輸血預案：
所有司機的駕駛證、軍人的銘牌等必須標記血型
如不清楚血型，輸入0型血製品
血漿、血小板、紅細胞按照1:1:1的配比預先準備在創傷中心搶救室。
所有輸血、輸液都做好加温準備，病人裹保温毯等
一旦有重大創傷病人來創傷中心搶救，並不需要做繁瑣的檢驗即可立即輸血搶救。
在今天，能活着送到先進創傷中心的失血性休克病人，只有約10%會死亡。相對歷史數據---超50%的病死率，有了革命性的進步。
補充閲讀：
3，《如何做一個醫生：什麼叫有病？》
4，《看《終於明白醫患關係為什麼如此緊張》，説醫患矛盾裏醫生的責任》
……
參考資料：
1，Ley EJ, Clond MA, Srour MK, et al. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and nonelderly trauma patients. J Trauma 2011; 70:398.
2，Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, et al. A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients: results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78:687.
3，Donat R. Spahn, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, et al.The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition.Crit Care. 2019 Mar 27;23(1):98