病例賞析一：8月齡女童的喘息（上）_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-07-18 20:25
病例研討永遠是醫生進步的最佳培訓措施。
所謂臨牀醫生，就是站在病人身邊做醫生。現代醫生的培訓不能只靠書齋，更要依靠一個個病例。
筆者參考許多文獻、書籍，同時説説自己的思考，從而跟大家一起研討疾病的診療。
1，現病史：
8個月齡女童，因咳嗽、喘息持續3天來急診科。
2天前在急診室診斷有毛細支氣管炎和中耳炎，予以阿莫西林口服，霧化吸入沙丁胺醇、潑尼松治療。1天前再次因持續的咳嗽、喘息來就診。期間發作性的咳嗽伴口周發紺2次，霧化吸入沙丁胺醇後已有減輕。進食量、尿量均減少，發熱，最高温度到39.7℃。
2，既往史：
自5個月齡來開始頻繁喘息發作，間斷吸入沙丁胺醇，近1個月來每4小時用藥一次，但喘息未明顯改善。咳嗽症狀在夜間加重，但在餵養或仰卧位時無加重。出生史無異常，產前超聲無異常。
3，查體：
體温：38.3℃，呼吸60次/分，心率110次/分，血壓110/55mmHg，未吸氧的經皮氧飽和度100%，營養良好，中度呼吸窘迫，但無發紺，膿性鼻分泌物，口腔粘膜鵝口瘡改變，呼吸時肋間中度凹陷，可聞及瀰漫性呼氣相喘鳴，心臟聽診未聞及異常，股動脈搏動可，無肝脾腫大，無其他異常發現。
兒童的喘息該如何思考呢？
那麼此時我們該如何思考呢？
<2歲嬰兒發生急性喘息的最常見原因是毛細支氣管炎；除此外，還要考慮：
細菌性氣管炎、
急性喉氣管支氣管炎、
會厭炎、
支原體(Mycoplasma)肺炎，
扁桃體周圍膿腫
肺膿腫
異物吸入
這些都會帶來氣道狹窄，從而引發喘息。
如果是反覆、長期的喘息，應該考慮：
結構性異常：氣管支氣管樹異常、 其他的胸部結構性異常。
非結構性異常：哮喘、吸入綜合徵、支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)、聲帶功能障礙、反覆感染/支氣管擴張。
雖然反覆的感染、哮喘是最常見的慢性喘息病因。但是我們也要找找背後的可能原因。比如，為什麼會反覆感染?
一些先天性的免疫力缺陷會導致易發感染。比如西方人常見的囊性纖維化。（雖然中國人很少見，但該病例為西方白人。）
這時就需要看檢驗、檢查了。
1，化驗：
白細胞14.6×10^9/L，淋巴細胞佔比0.53，血紅蛋白110g/L，血小板580×10^9/L。電解質、血尿素、肌酐正常。
鼻咽分泌物病原學檢查：PCR測百日咳桿菌陰性，免疫熒光法測腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒都為陰性。但鼻咽分泌物培養顯示合胞病毒陽性；
2，影像學：
A為正位胸片、B為側位胸片；C為胸部MRI
此時應該做如何診斷？
1，病毒誘發的喘息;
2，氣管支氣管軟化;
3，血管環和吊帶;
4，尚不清楚，還需進一步排查是否有先天免疫缺陷;
5，氣管異物;
答案及分析見下期。
補充閲讀：
1，《兒童感冒樣疾病的診斷與治療（下）》
3，《説完肺炎，説説支氣管炎（1）----兒童毛細支氣管炎》
參考資料：
1，Samir S. Shah, Stephen Ludwig，《Symptom-Based Diagnosis in Pediatric》，McGraw-Hill Education / Medical
2，Uptodate臨牀顧問