非營利組織在美國長期護理體系中的角色變化 | 社論前沿_風聞

　　編者按

　　非營利組織是否能繼續在長期護理中發揮作用，值得深思。本期推送的是Larry Polivka & Lumarie-West於2020年發表在Journal of Aging & Social Policy 上的The Changing Role of Non-Profit Organizations in the U.S. Long Term Care System 一文（有刪減）。文章旨在説明，雖然由營利組織取代了大多的醫療補助系統，但是老齡化網絡的非營利組織依舊發揮着效用。

　　這是社論前沿第S1701次推送

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　　引言

　　在過去的幾年中，隨着美國嬰兒潮一代的衰老，對護理的需求穩步增長，美國的長期護理體系發生了巨大變化。可以説，最重要的變化發生在醫療補助系統的一部分，因為幾個州在聯邦政府的大力支持下已經轉向與大型營利性保險公司簽約，以提供醫療補助長期護理服務的整體管理，來取代構成國家老齡化網絡的非營利組織。我們擔心，由老齡化網絡管理的長期護理模式的被替代，將對州醫療補助長期護理計劃的獲得、質量和成本產生負面影響。

　　保留老齡網絡在長期護理中的作用

　　在未來，應該加強老齡化網絡在LTC中的作用。首先，美國老年人口增長迅速，在接下來的20到30年中，對LTC服務的需求預計將增加一倍，從而提高了對高效，低成本的服務管理的需求。老齡化網絡在社區中管理LTC服務已有30年的歷史，其行政管理費用低，報銷率的增長也很少。我們懷疑營利性的健康維護組織（HMO）和其他管理式護理計劃能否有能力達到該記錄，同時以可持續的方式滿足股東的利潤期望（Leys，2019a，2019b）。

　　保持老齡網絡在LTC中的作用的第二個原因是該網絡顯示出加強和維持非正式照料的能力。長期護理是勞動密集型的，最好的情況是取決於家人，朋友，鄰居和志願者提供的正規（有償）護理和非正式（無償）護理之間的密切互動。

　　老齡化網絡中非營利組織的社會資本（社區信任與支持）是對於建立和維護正式-非正式護理聯繫至關重要。

　　在一個以營利為目的的HMO環境中，越來越多的嬰兒潮一代缺少孩子或配偶來提供照料，這意味着我們這個國家正面臨着照顧者的重大挑戰（Feinberg＆Levine，2015）。長期以來，基於老齡化網絡的，由Medicaid資助的LTC系統已深深地嵌入社區中，在滿足那些需要很少甚至沒有非正式照料的人們的需求方面一直髮揮着重要作用。該網絡應得到加強，以在未來繼續發揮甚至擴大這一作用（Kwak＆Polivka，2014）。

　　老齡化網絡已經展示瞭如何通過向需要幫助但尚不符合醫療補助計劃資格的老年人提供強度較低的支持和服務，來在地方和區域社區中發展這種能力並發揮作用。這意味着，全國各地的老齡化網絡組織現在正在改善許多沒有醫療補助計劃覆蓋範圍的人的生活，並幫助他們延緩更衰弱的狀況的發作，這種狀況往往導致他們有資格獲得醫療補助計劃。這種老齡化網絡的能力改善了生活，在醫療補助計劃中節省了資金，並且可以作為更大，更全面的社區醫療體系的組成部分（Montgomery＆Blair，2016）。

　　轉向管理式長期護理

　　由老齡化網絡管理的基於社區的護理的相對有效性並未阻止佛羅里達州等州將由醫療補助支持的LTC從非營利性老齡化網絡管理的HCBS系統轉換為主要由營利性HMO控制的長期管理（MLTC）的系統（Lewis，Eiken，Amos，＆Saucier，2018）。

　　向HMO管理的LTC系統過渡沒有證據表明，HMO可以像數十年來通過老齡化網絡一樣以成本有效的方式提供這些服務。實際上，2003年至2010年間在佛羅里達進行的四項研究發現，該州的HMO管理的Medicaid HCBS計劃始終比老齡化網絡運營的Medicaid豁免資助的HCBS計劃成本效益低（Polivka＆Luo，2017）。

　　未來是否屬於HMO管理的MLTC？老化網絡是否正在成為LTC方面的不重要方面？簡而言之，MLTC是否已得到發展？在某些州，答案似乎是肯定的（例如，佛羅里達州，愛荷華州，堪薩斯州，德克薩斯州）。在這些州中，建立了MLTC的HMO基礎設施，而老齡化網絡要麼成為基於社區的LTC的有限參與者，要麼從未成為主要的LTC參與者。在老齡網絡已經建立，組織合理且相對複雜的其他州，或者，如果這樣做的話，這並不意味着HMO將取代老齡網絡並使其邊緣化。

　　為什麼現在要管理長期護理？

　　由於現有證據表明，非營利性老齡化網絡組織長期以來一直是具有成本效益的社區護理服務提供者，並具有管理綜合LTC系統的能力，因此為什麼要爭取營利性HMO取代幾家營利性HMO在聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）的支持下？我們認為，這種創新實質上是過去四十年來隨着新自由主義政治經濟而出現的公共政策議程的產物（Estes，2014）。

　　新自由主義的政治經濟和政策議程基於關於經濟和政府應如何運作，個人生活和社區運作的幾種意識形態假設。新自由主義假定自由市場在決定商品和服務的價值上具有至高無上的地位，以及在實現共同利益方面的集體努力之上，採用市場利潤最大化的市場激勵措施的優勢（Harvey，2007）。新自由主義政策議程的重點是削減公共程序的支出和私有化剩餘物資，削減或幾乎從不提高税收，從經濟和公共部門計劃中消除儘可能多的公共法規，並最大化每個人的個人責任範圍從日託教育到退休保障的生活各個方面（Polivka，2012年）。新自由主義的議程還包括着重於將公共資助的醫療保健計劃私有化，現在，通過在多個州將醫療補助LTC計劃外包，擴展到了公共支持的LTC。當考慮到美國較大的政治經濟的新自由化背景下，包括公共計劃的廣泛私有化，這種從主要由非營利，託管的按服務收費的收費服務模式向MLTC的公司模式的加速轉變就不足為奇了。

　　危在旦夕

　　長期護理是美國醫療保健系統中尚不完全由公司醫療機構主導的剩餘領域之一。但是，這種情況正在迅速改變，因為大型保險公司堅信他們可以盈利地管理由非盈利老齡化網絡創建的LTC計劃，並且隨着新自由主義政策議程在聯邦和州兩級的吸引力日益增強。如果允許老齡化網絡的角色消失，並且公司模式無法持續控制成本或達到質量標準，那麼美國面臨的關鍵LTC挑戰將越來越緊迫，面臨立法者的選擇餘地不大，只能選擇向公司HMO提供他們所需要的東西，或者使對LTC服務的日益增長的需求越來越無法得到滿足。

　　但即使在那些朝着由HMO管理的MLTC系統全面發展的州，包括服務提供商在內的老齡化網絡組織也應有機會以有利於其生存和蓬勃發展的方式發展。

　　關鍵點

　　●由醫療補助資助的家庭和社區服務（HCBS）長期護理計劃主要由非營利的老齡化“網絡”構建。

　　●最近幾年，基於老齡化網絡的HCBS計劃在許多州已被主要由營利性公司管理的醫療組織接管。

　　●從老齡化網絡到營利的長期護理模式沒有令人信服的理由。

　　●在那些被認為擁有最佳長期護理系統的州中，大多數仍是非營利性的老齡化網絡模式。