美國原住民的健康危機_風聞

來源：海國圖智  2020-7-28

新冠大流行依然時常佔據美國主流媒體的頭條，不過與早先的疫情震中紐約州和當下確診人數快速攀升的南部佛羅里達與德克薩斯相比，美洲原住民聚居的保留地卻面臨着全美最嚴重的大流行風險。以全美規模最大的印第安保留地，亞利桑那、新墨西哥和猶他三州交界的納瓦霍族保留地為例，該區域面積超過麻省，人口僅17萬5千，但截至7月21日新冠病毒確診人數超8600，死亡431人；超過5.1%的感染率不僅遠高於全國平均水平，也相當於紐約州的兩倍多。除了印第安人衞生服務（IHS）應對不足，新冠病毒肆虐保留地更暴露了原住民長期面臨但從未得到重視的健康赤字。

與其他美國人相比，美洲印第安人和阿拉斯加原住民長期以來的健康狀況較差。當前美洲印第安人和阿拉斯加土著人的預期壽命比全國平均預期壽命短5.5歲（分別為73.0歲至78.5歲）。根據向大約160萬美洲印第安人和阿拉斯加原住民提供醫療服務的IHS的數據，原住民成年人糖尿病，慢性肝病和肝硬化死亡率比其他人羣高出近40％，上述慢性疾病的發生率超過全國平均水平三倍；由於結核，肺炎和流感，心臟病導致的死亡也超過了普通人羣。儘管關於都市圈內原住民的健康狀況文獻有限，現存研究依然發現了顯著的健康水平族裔差異，包括在意外事故，肝病和肝硬化，糖尿病，酒精濫用和肺結核相比之下更高的發生率和死亡率。

與同齡人相比，原住民兒童整體上也面臨更高的健康風險。國家衞生統計中心（NCHS）的數據記錄的原住民嬰兒的產前護理不足比率和新生兒死亡率是白人嬰兒的兩到三倍，該數字在鄉村地區的原住民中甚至更高。 IHS的數據也發現了類似的趨勢，原住民新生兒死亡率大約是全體族裔和白人嬰兒的兩倍（前者每1000名嬰兒中有4.8例死亡，後者分別為2.7和2.2），嬰兒猝死症（1.8與0.8，每1000人，下同）肺炎，流行性感冒（0.4與0.1），意外事故（0.4與0.1）和兇殺（0.2與0.1）導致的原住民嬰兒死亡水平也高於其他羣體。在美洲印第安人和阿拉斯加土著兒童中，胎兒酒精頻譜障礙的患病率（FASDs，母親在妊娠期間酗酒而導致的胎兒先天異常）甚至是全國水平的五倍（10.6與1.7）。心理健康方面的差距同樣顯著。在原住民羣體中，最大的精神健康威脅是創傷後應激障礙（PTSD）和重度抑鬱，為國家平均水平的兩至三倍。

原住民的身心健康問題是因為IHS系統內資金的嚴重缺乏，以及IHS未能完全覆蓋到沒有任何其他形式的健康保險或福利的人羣而造成的。美國民權委員會的一份報告記錄説，IHS僅為每個服務對象每年花費1914美元，相比之下聯邦囚犯的花費則是3803美元。而缺乏資金對精神衞生服務的影響尤為嚴重。12個IHS服務區域中的10個認定精神健康是管內美洲印第安人和阿拉斯加原住民社區面臨的首要健康問題，佔全部服務需求的三分之一以上。然而，在有限的IHS預算中，只有7％被分配給了精神健康和藥物濫用服務。據估計，IHS服務的原住民中，每十萬人僅擁有4位精神科醫師和2位精神治療師，分別為全國平均水平的六分之一和七分之一。

保留地內惡劣的生存環境和薄弱的基礎設施同樣加劇了罹患慢性疾病和輕症發展為重症的風險。納瓦霍保留地新冠疫情的爆發及失控便暴露了上述問題。納瓦霍雖然土地面積廣闊，但其領地完全位於科羅拉多高原上的山地及沙漠，氣候及環境惡劣，因而人口密度極低。即使境內擁有大峽谷國家公園、羚羊谷等知名景點，旅遊業尚不足以支撐當地民眾充分就業併為亟需的公共項目提供資金。至今，保留地內超過30%的住户沒有自來水及電力，而納瓦霍的大部分地區也沒有硬化道路。此外，直至上世紀末強制性的廢物處置法出台之前，納瓦霍地區曾進行了幾十年的煤礦及鈾礦開採，而長期不受管制的礦產開採亦帶來了嚴重的環境及健康後果。採礦活動不僅消耗和污染了原本儲量有限的地下水，在靠近礦區的居民中，生殖器官癌變的發生率增加了15倍，骨癌、白血病、流產的發生率亦增長二到五倍。

深度貧困、人口密度過低以及交通不便導致大型商超和便利店不願入駐，區域內一半以上人口長期無法獲得新鮮蔬果和肉類，納瓦霍也成為事實上的食物荒漠（food desert），而其中44%的人口生活在聯邦貧困線以下，原住民的整體食物不安全發生率亦是全國平均水平的三倍。當家中無水無電無法貯存食物時，居家隔離和勤洗手等常規的呼吸道傳染病防治辦法在納瓦霍族保留地並不適用。貧困、疾病和糧食不安全三重因素疊加，保留地內的原住民的健康挑戰之嚴峻自然不言而喻。

預期壽命短和疾病負擔過大反映了經濟困境和惡劣的社會條件下廣泛的健康問題。貧困，教育不足，保健服務提供匱乏之外，數百年的種族主義對原住民的系統性剝奪才是根本原因。除去美洲殖民地開闢早期的槍炮與病菌導致的原住民人口鋭減，1828年，東南部的佐治亞淘金熱引發了將原住部落遷走的政治運動。最終，1830年，時任總統安德魯.傑克遜簽署《印第安人遷移法案》，密西西比河以東的五個原住民部族被迫簽訂協議，放棄世居土地，遷往俄克拉荷馬。踏上西遷眼淚之路（trail of tears）的原住民部族受到美國陸軍和沿途民兵的嚴格監管，多達8000人死於途中。甚至，美洲原住民獲得平等地享有公民權利也不過是近百年內的事。美國內戰後的憲法第14修正案雖然對公民權利、平等法律保護等問題進行補充，其第一款更是明確指出“所有在和美國出生或歸化合眾國並受其管轄的人，都是合眾國的和他們居住州的公民”，然而，該修正案並未解決針對美洲印第安人的公民權利限制。1884年的埃爾克訴威爾金斯案中，最高法院判決保留地出生的印第安人不屬於聯邦政府管轄，因此不能獲得公民身份，亦不能因為離開保留地或放棄向其所屬部落效忠而獲得公民身份。直到1924年，《印第安人公民身份法》的簽署才標誌着保留地內的原住民的憲法權利得到正式承認。

當下，儘管IHS獲得的資助已經有所增加，公民組織和政策諫議團體也日益關注原住民的健康挑戰，可冰凍三尺非一日之寒，消除族裔間健康差異的努力也受制於歷史性的基礎數據缺乏，對於原住民兒童健康的研究尤其如此。關於美洲原住民健康狀況的文獻相對較少，其數據往往過時，且以區域性、小樣本的描述性研究為主，這樣的局面的原因除了原住民在經濟和社會地位上的整體邊緣化以及負責原住民健康服務的IHS連年資金短缺，也與採樣困難有關。根據2010年人口普查，原住民人口總數308.7萬，僅佔美國總人口的0.9%，除半數人口散居在城市地區，其餘往往居住在偏遠的保留地內的小型村落，許多村落地處深山、沙漠或海島，不通公路也未接入互聯網；而且原住民散佈全國，各部落在語言和風俗傳統上均具有極強的異質性——僅聯邦承認的部落就超過500個，開展全國性的原住民健康調查難度因此可想而知。

美洲原住民持久的健康差異令人擔憂，而彌補原住民健康赤字更是一項包含經濟機會、食物安全、醫保政策、文化教育和綠色發展的系統性工程，僅僅依靠IHS或是聯邦政府的投入遠不足以解決原住民的現實困境，政策團體、部族首領、慈善機構等等利益相關者的持續關注與協同合作才能有效糾正這一歷史性的不公。