韓啓德院士：醫患矛盾是醫學進步和社會發展的“必然”_風聞

來源：微信公眾號“科學網”

作者 | 胡珉琦

● 這次疫情並不會從根本上改變醫患關係，因為矛盾根源沒有改變。

● 醫療效果越好，醫患矛盾反而越大。

● 我國人均GDP和發達國家相去甚遠，醫療要求卻向它們看齊，自然難以滿意。

● 我非常擔心，新冠疫情過後大型醫療機構會迎來新一輪擴張。

● 以為有了技術就可以包打天下，這比病人對醫學期待過高更危險。

“2020年的這場疫情傷害了很多人，卻也讓我們看到了醫患關係最理想的樣子。”新冠肺炎疫情暴發期間，網友的這條評論引起了很多人的共鳴。

醫生和患者曾被看作是“兩個世界”的人，這場疫情彷彿讓他們深入彼此的世界，感受對方的温暖有光。

8月19日，是第三個“中國醫師節”。在這個特殊的日子，《中國科學報》專訪了中國科協名譽主席、中國科學院院士、北京大學科學技術與醫學史系創系主任韓啓德，審視中國的醫患矛盾究竟存在怎樣的生存背景？曾經割裂的醫患關係是否會因為新冠肺炎疫情得到“治癒”？

韓啓德

《中國科學報》：

經過此次新冠肺炎疫情，公眾對於醫學的認知會發生變化嗎？它會成為醫患關係改善的分水嶺嗎？

****▲韓啓德：

這場疫情讓我們對流行病、對健康有了更多的瞭解，但對醫學整體的認知未必有多少增進。

沒有特效藥、疫苗研發艱難的事實，一定程度上可以讓老百姓瞭解到醫學有自己的侷限，但我也擔心，在宣傳我們良好的疫病防控和治療成效的過程中，老百姓會不切實際地把醫學和名醫捧向更高的“神壇”。

我們的醫務工作者歷來具有在大勢面前以國家民族利益為重的精神，無論是新冠還是當年的SARS，醫護們都是用自己的血肉身軀擋在億萬民眾與病魔之間。

這段時間，由於各種媒體傳播，他們在老百姓心中樹立起了英雄的形象，獲得了比以往任何時候更多的尊敬與掌聲。

可是，過去輿論也不乏醫者仁心的動人故事，類似的宣傳從未停止過，老百姓並非看不見，但醫患矛盾卻始終存在。

事實上，對醫患關係的真實感受，是老百姓在每一次和醫院、醫生、疾病打交道的過程中形成的。一旦疫情過後，醫院運營恢復常態，真實的醫患關係也一樣會回到常態。

我認為，這次疫情並不會從根本上改變醫患關係，因為醫患矛盾的根源沒有改變。

《中國科學報》：

醫學發展日新月異，知識鴻溝難以縮小，在現代醫學體系下，病人很容易被“知識權力”操控。知識權力是造成醫患關係割裂的根源嗎？

****▲韓啓德：

知識權力自古有之，只要醫生存在，他們和病患之間的信息不對稱就永遠不可能消除。

在醫學史上，從希波克拉底到張仲景、孫思邈，崇尚醫學、尊重大夫是古今中外源遠流長的民情民意。

中國的醫生就算在風雨如磐的舊中國、在百廢待興的共和國初期，甚至在“十年動亂”無章無序的年代，都能始終保持與患者和諧密切的關係，醫患之間往來不見塵沙，相處不聞雜音。所以，醫患關係割裂必然不是因為知識權力的存在。

那麼，我們不妨思考一下，在醫學不那麼發達的過去，為什麼醫患關係反而很和諧？

從2000多年前醫生這一職業誕生之時起，它就是一項高貴的事業，往往只有“貴族”才會選擇。

何為高貴？就是一旦你成為了醫者，你就不再是一個“常人”，除了具備專業的知識技能外，更重要的是擁有高於常人的道德品格，要有懸壺濟世的情懷，要有“菩薩心腸”。

社會評價也認為，“不為良相，便為良醫”。所以，醫者在長期的教誨過程中，形成了一種根深蒂固的文化自覺。

因此，他們在與患者接觸的過程中，始終保持着極高的道德操守和仁慈之心，即便治不了病，也會給患者帶去很多撫慰，醫患關係自然是良性發展的。

《中國科學報》：

所以，現在醫者身上的“貴族”氣質正在消減？

****▲韓啓德：

的確如此。

在一些有着悠久傳統的醫院，我們仍然能夠從醫者的舉止行為中感受到道德教誨的影響和傳承。但在很多醫院，特別是基層醫院，這種氣質就比較少見了。

醫生和教師一樣，是今天極少數仍被社會公認為“神聖”的職業。如果只把行醫當作謀生的手段，那麼他一定不是個好醫生。

醫生面對的是生命，在任何時代，醫生的道德要求都不能降低，否則加上信息不對稱，醫學就會變得非常可怕。

我不認同因為工作太苦太累，或者在醫患關係中受到委屈，就可以怠慢患者。只要見到病人，就必須同情他們，就要愛他們，就要竭盡全力救治他們。

也正因如此，一個國家應該讓最優秀的人去成為醫生、教師，如此這個民族才有希望。

問題是，如何才能讓這些職業對他們產生足夠的吸引力？他們應該得到應有的地位和體面的待遇。

不得不説，儘管國內醫生的待遇較以前有了大幅提升，但仍然不夠，大醫院與小醫院之間、大醫生與小醫生之間的待遇差距越來越大。

《中國科學報》：

您認為，造成醫患關係割裂的根本原因是什麼？

****▲韓啓德：

我們要釐清一個事實，醫患矛盾不只發生在中國，實際上，醫患矛盾加深是全世界都普遍存在的現象。它的深層次原因，恰恰是醫學的進步和社會的進步。

從醫學進步來看，首先，一個多世紀以來，突飛猛進的醫學技術帶來了醫療模式的根本性變化。20世紀前，無論是西方還是中國，患者與醫生往往是一對一的熟人關係，即便看不好病，也不會產生過激的矛盾。

醫療技術發展的結果是，去醫院看病成了主要渠道，醫患之間成了陌生人的關係，人與人之間的信任度隨之下降。

其次，醫療效果的提升導致病人的期望值大大提高。

假設過去只有20%的病人有機會治癒，而現在80%的病人都可以，按理比起以前來，現在的人應該滿意了，但實際情況是相反的，這就是期望值提高後產生的結果。

當沒被治癒的成為少數，就更容易產生心理不平衡。所以，醫療效果越好，醫患矛盾反而越大。

再次，醫療技術的發展，使得醫生把幾乎所有精力和注意力轉移到了技術上，跟病人的相處則被放到了一個次要位置，醫生與患者的距離也就越來越大。

過去，大多數醫學難題是醫生解決不了的，他們只能花更多精力去安慰患者，反而更能滿足患者的內心需求。

**第四，現代醫學技術提高帶來的直接後果是，醫療成本和價格大大提升。**費用的增加使得病人所承受的壓力倍增、滿意度下降，這又會加劇矛盾。

除此之外，現代醫學技術的發展還帶來了很多原本沒有、現階段又無法解決的倫理難題。

比如在器官移植中，接受供體的優先順序如何設定；生命輔助技術到底該不該使用，使用到什麼時候才可以停止；在遺傳性疾病的診斷和治療中，先天缺陷的孩子到底要不要救……這些沒有標準答案的兩難問題，使醫患之間產生了更多分歧。

《中國科學報》：

沒想到，醫患矛盾產生的深層次原因居然是醫學的進步，那社會進步又是如何影響醫患關係的呢？

▲ 韓啓德：

“社會進步”使得“病牀邊的陌生人”越來越多。醫學發展至今，疾病治療已不再只是醫生和患者之間的事了，律師、倫理學家、社會學家、哲學家、政治家、企業家都圍繞在醫患之間，矛盾也越發複雜。

一個關鍵的轉折發生在上個世紀六七十年代，當時美國國內掀起了一系列民權運動，包括女權運動、反種族歧視運動、自由意志運動等等，普通老百姓要求的權利越來越多，其中包括知識不對等前提下病人權利的訴求。

法律、律師羣體開始越來越多地介入醫療案件，其中最為我們所熟知的就是病人的知情同意權。病人及其家屬需要簽署知情同意書，醫院才能實施手術，它可以保證患者的知情權和選擇權，是醫患平等的表現。

此外，由於醫療過程中涉及生命維持系統如何使用、棄嬰如何處理等問題，社會學家、倫理學家甚至哲學家也紛紛加入，他們關注的是“生命的價值到底是什麼”。

還有政治的介入，在西方的選舉制度之下，洶湧的民意可以綁架政治。典型案例就是上世紀70年代尼克松在高漲的抗癌運動期間簽署了《國家癌症法案》，動員全國力量，要在短期內戰勝癌症，可最終以失敗收場。

藥企對醫療的涉入和干預更是毋庸置疑的，它們與醫院、醫生之間的不健康關係常常是觸發醫患矛盾的重要原因之一。

總之，更多陌生人介入醫生和患者的關係，一方面是社會進步的表現，另一方面對患者而言又是一把雙刃劍。

以患者的知情同意權為例，本身是保護病人權益的重要舉措，但實際上卻往往會加深醫患之間的矛盾。

例如病人已經神志喪失，直系親屬又沒在身邊，誰來簽字？不簽字不能做手術，往往由此貽誤病情。知情同意規定任何風險都要告知病人，病人不懂醫，驚嚇之餘還要自己做出是否接受治療的決定，常常造成病人十分糾結乃至受到傷害，由此引發醫療糾紛。

過去，病人全權交給醫生，當然如果醫生不負責任，可能造成對病人的傷害，但多數情況下，醫生感受到的是責任，而病人沒有被迫做出決策的痛苦。

在發達國家，由於法制的完善和整個支撐體系的強大，以及以自由為核心的文化底色，老百姓可以相對適應這種複雜的醫患關係。但在快速轉型的中國，我們很難在短時間內處理好各種關係，醫患之間自然會出現各種問題。

《中國科學報》：

除了醫學和社會進步這一共性問題，中國的醫患矛盾是否有其特殊的產生背景？

****▲韓啓德：

首先中國40多年的快速發展創造了一個世界奇蹟，大醫院的醫療設備、條件和發達國家不相上下，別人有的技術我們幾乎都有，病人能夠看到希望，“就算砸鍋賣鐵也要救命”，無奈優質資源有限，不可能滿足所有人的需要。

我國的人均GDP和發達國家還相去甚遠，老百姓對醫療的要求卻向發達國家看齊，自然難以滿意。

**其次，中國的醫療服務體系結構嚴重不合理。**由於缺乏分級診療系統，優質醫療資源大量集中在大城市的少數醫院，基層醫療機構的治療水平、服務水平低，病人都湧向大醫院。

大醫院即便拼命擴張，也趕不上病人增長的速度，擁擠不堪的情況下，服務很難使羣眾滿意。而基層醫療機構門可羅雀，水平更難提高，形成一種惡性循環。

**我非常擔心，新冠疫情過後大型醫療機構會迎來新一輪擴張。**醫療資源分配不合理的情況必須大力扭轉，必須下定決心把資源投入轉向基層，而且必須投放到基層的“人”上，而不是投給設備，從而引導更多好醫生到基層工作。

一旦中國能夠建立起分級診療體系，再加上互聯網技術的應用，我相信可以大大改變現階段醫療資源分配的巨大弊端，進而使得醫患緊張關係得到緩解。

**此外，我們醫保的概念與定位不夠準確。**中國的醫保堅持“低水平、廣覆蓋”，目前至少覆蓋到了全國95%以上的人羣，這是一項了不起的成就。

問題是分級診療被打破、大醫院無序擴張、醫療成本高昂，這與“低水平、廣覆蓋”的醫保制度是不匹配的，進而引起老百姓對醫保的種種不滿。

這些問題多是轉型時期我們發展迅速、醫療衞生體制改革無法迅速適應的結果。現階段，上述問題交織在一起，是造成我國醫患關係緊張的重要原因。

《中國科學報》：

現階段，除醫藥衞生制度改革以外，我們可以為改善醫患關係做哪些努力？

****▲韓啓德：

進一步深化醫藥衞生制度改革確實是改善醫患關係最根本的途徑。除此之外，首先要完善相關法制，對醫鬧、傷醫行為絕不姑息，這是底線，不能觸碰。

要更加廣泛和深入開展醫學科普，讓老百姓正確認識醫學是什麼、什麼是醫學能夠解決的、什麼是醫學不能解決的，降低對醫學不切實際的期待。

在理解醫患關係時，雖然醫生與病人是夥伴關係，理論上不存在誰強勢誰弱勢的問題，但在微觀現實層面，需要醫方特別是醫生做出更多改變。其中就包括醫生要增強醫學人文素養。醫學人文是戰勝“醫學現代性困境”不可或缺的環節。

到底什麼是醫學人文？簡單説，就是對生命與人生價值的認知、對醫學本質的認識。

不知死，焉知生。人如果沒有把死亡看透，對生就難以有深刻的理解。當然，一個人如果對生的價值和意義有了正確的認識，對死也就瞭然了。

醫者要和患者成為由生命串連到一起的朋友。患者把自己的生命託付給醫者，而醫者則把減除病人痛苦、挽救病人生命當作自己的天職，編織起一種神聖而親密的關係。

《劍橋醫學史》的作者羅伊·波特曾經批評當下，“醫學有時似乎由主要對發展它的技術能力感興趣的精英在領導，而他們很少考慮它的目的和價值，甚至個人的痛苦”。

“醫生和‘消費者’一樣成為了技術至善論者，他們被鎖定在渴望創造雄心勃勃‘能做，必須做’的幻想中，現代醫學教育培養出來的學生是一個把自己看作科學家的醫生，而不可能培養出病人通常需要的、能關心人的醫生。”

羅伊·波特是在提醒醫生，如果你把技術當成了唯一對抗疾病的武器，以為有了技術就可以包打天下，這將比病人自己產生對醫學過高的期待來得更危險。

其實，“醫學是一種回應他人痛苦的努力”，如果每一位醫者都能時刻踐行“有時去治癒，常常去幫助，總是去安慰”，醫患關係就能保持理想的狀態。

《中國科學報》：

醫學人文又該如何落地？

****▲韓啓德：

敍事醫學是讓醫學人文落地的舉措之一。

敍事醫學是由具有敍事素養的醫護人員，遵循敍事規律所踐行的醫學，敍事醫學強調醫者“認識、吸收、解釋”疾病的能力，以及易受疾病故事感動的同理心，它不僅是落實醫學人文的一個手段，也是改善醫患關係非常重要的方法。

如果我們認同“醫學是一種回應他人痛苦的努力”，那麼尤為重要的就是關注病人的內心活動。實際上，每個疾病背後都有觸動人心的故事，作為醫生，你是否願意花時間去傾聽、去了解。

敍事醫學其實就是借用文學中的敍事方法，通過了解病人完整的、細緻的、獨特的故事，解開隱喻的部分，從中梳理出合理的結構，分析得到關鍵的決定故事走向的節點，最後形成文本。敍事醫學特別強調病人自由傾訴和醫者專業傾聽的重要，醫者在任何時候都能尊重病人的悲痛。

面對每個病人特有的故事，能夠理解、溝通，能夠與醫療手段融合，是一件非常不容易的事情，需要我們在臨牀實踐中不斷學習和體會。

**最直接的訓練方法，其實就是真正用心去分析幾個患者治療的全過程。**把他們在該過程中正規病歷以外的細枝末節、心理過程乃至家屬的感受一一記錄下來，然後真正把自己融入故事裏，迴歸到自己和病人的關係——一種完全的夥伴關係，形成一份充滿温情的敍事醫學病歷（平行病歷），從而指導和調整自己跟病人相處的方式。

有了敍事醫學的訓練，即使現在每位病人的門診時間只有10分鐘，只要醫生加強溝通能力，多一點與病人的同理心，也一定可以比過去做得更好。

《中國科學報》：

在當下的醫學教育中，人文教育仍是一種邊緣化的存在嗎？

****▲韓啓德：

現在人文教育的重要性已經被普遍接受，正在得到加強。比如北京大學成立了醫學人文學院，包括了醫學史、醫學哲學、醫學倫理、醫學法律、醫學心理學、醫學與文學等學科內容，致力於醫學生的社會科學、人文科學的教育教學。

但我始終認為，醫學人文光靠傳統的課程教學是無法全面涵蓋的，因為人文無法被簡單地分解為某些特定的知識和技能。人文是一種情懷，它是薰陶出來的，是感受出來，是領悟出來的。

因此，未來我們的課程設計重點不在於知識的傳播，而是根據臨牀實踐中所遇到的現實問題挑選議題進行課堂討論，並應用多學科知識和技巧，提出具體的解決方案。

我也希望我們的醫學生能在日常學習中主動提升自己的感受力，通過各種途徑去理解什麼是“人”。文學作品書寫的就是人性，因此我也非常提倡醫學生能養成閲讀經典文學作品的習慣。