和新冠長期共存條件下的新冠肺炎防治：一個非主流的意見_風聞

新冠自爆發和流行，已經半年有餘。8月18日，世界衞生組織警告：在可預見的未來，新冠病毒將與人類共存。對於這種新形勢，我們應該怎麼應對呢？

目前，主流的應對思路是：大規模的檢驗、鎖城（包括對個人的隔離）和合乎倫理（通過疫苗等）羣體免疫。大規模檢驗和鎖城，作為一時之舉是有效的，但對社會經濟發展的副作用也是巨大的。若新冠與人類長期共存，檢驗和鎖城不可能是有效的長期策略。通過自然感染的羣體免疫是不符合倫理的，人們只能寄希望於通過疫苗的策略實現羣體免疫。但遺憾的是，一些研究提示，對新冠病毒的抗體可能在人體內存在不超過3個月，同時新冠病毒也不斷變異而改變其傳染力和免疫學特性，這可能意味着疫苗的發明永遠趕不上新冠病毒的變異速率，羣體免疫可能根本無法實現，新冠將像流感一樣每隔4-5個月週期性流行爆發。

週期性鎖城嗎？顯然，者不是應對的良策。我們應該認真思索一下新冠病毒及其導致疾病的性質，全面檢討一下各種策略的得失，從而找到一個與新冠長期和平共存的策略。

（1）     新冠疾病控制的合理目標應該是什麼？

由於新冠病毒的超強感染力和比流感高的重症率/死亡率，人們對新冠肺炎可能導致醫療系統的崩潰有了高度的恐懼。的確，新冠肺炎初期的武漢和意大利，都由於醫療系統無法應對突如其來的大量病人而手足無措，導致很高的死亡率（10%以上）。所以，初期大量的努力是在控制感染率上。之後，由於各種原因，試圖控制“零感染”成了中國各地的疾病控制目標。試圖控制“零感染”顯然是不合理的，合理的是控制重症率和死亡率在某一點之下。筆者認為：只要將重症病人控制在醫療系統的承載範圍內、將疾病死亡率控制到中國人年意外死亡率以下，新冠感染疾病就不再是值得擔心的一個公共衞生問題。

那麼，一個現實的問題是：在無有效疫苗的條件下，有效控制重症率和病死率有可能實現上述目標嗎？我們先根據網上已經公開的信息來做一個計算：

 新冠病毒理論感染和病死率

  

從上表中可以看到，若完全不進行公共衞生干預。那麼，ICU危重症率將達到4.5%，遠遠超出任何國家的承受能力幾十倍。而表觀的確診病人死亡率將達~16%，這和歐洲初期的高死亡率是一致的。但僅僅需要3個很容易做到的措施：①疫區隔離控制，精確到小區乃至樓户的控制就足夠了；②疑似和確診病人嚴格隔離；③及時和合理的藥物干預，就足以將危重症率降到0.004%，處於中國醫療系統完全可掌控的範圍內。而死亡率（0.0019%）則遠遠低於意外死亡率（0.23%）水平。此時，社會根本無需擔憂乃至恐慌了。

有可能我們可以做的更好，因為上述計算還沒有考慮：①中西醫結合治療已形成對新冠治療非常有效的臨牀方案/指南。中西醫結合已證明能進一步降低確診病人的重症發生率；②對重症病人提前干預，預防凝血病變的發生，有可能減少~70%的危重患者死亡；③通過疫苗（無論是否能實現羣體免疫）以及其它方式實現人羣的免疫增強，還可以大幅度降低接觸者的感染率以及感染人羣的發病率。上述這些措施都落實的話，完全可以全面恢復正常社交，讓新冠成為一種常態處置的傳染病之一。

 （2）     新冠病毒流行控制的關鍵環節是什麼？

從上面的計算可以知道，在病毒傳播鏈中最容易大幅降低的環節是病毒感染控制；若能完全隔絕確診病人向人羣的傳播，而人羣中的傳染只有無症狀感染者向健康人羣一種方式，則能將感染率大幅降低150倍。這一環節控制的關鍵在於：迅速有效的將疑似和確診病人迅速從人羣中認定並分離出來。這是件最難也是最易的事情。説容易，是因為只要：①做好新冠科普宣傳，使人們對新冠的感染有足夠的認知和重視，這樣②只要人們一旦有任何感冒或肺炎症狀，則就先③自我隔離並儘快④以安全方式（做好個人防護措施並乘坐專用交通工具）就醫，則病人就能迅速被確診和獲得相應的醫學治療處置。説難，則是若疫區的確定和隔離範圍被擴大化，比如若一人得病全街道被封鎖，會導致病人個體嚴重的思想負擔、往往不拖到症狀明顯則不會主動就醫。這就增加了新冠病毒的傳播時間和效率（患者症狀越明顯則病毒傳播能力越強）。

因此，控制新冠病毒流行政策的重點是①“迅速而最小化的疫區（包括進出境區和海關）界定”以及②“社區精準預防”。此外，社會還需**建立③“常態化的新冠及烈性傳染病專用交通系統”**以運送疑似病人就醫。這個交通系統不僅是120救護車體系，而且可以植入到現有的“網約車/專車”叫車系統中（選中的司機和車輛給予特殊補貼，採用集中停車，司機2周工作+2周隔離的工作模式）。這個系統可形成常態化的疾病預防/備戰系統，以應對現在和未來的任何傳染病等疾病預防功能。

 （3）     對新冠有效的“羣體免疫”策略是什麼？

如果羣體中有70%—80%的人羣/動物有抵抗力，就不會發生大規模的爆發流行。這就是所謂的“羣體免疫”策略。符合道德的羣體免疫策略是進行大規模的疫苗接種，從而使80%以上的人羣產生抗體、獲得對新冠病毒的抵抗力。近來大家都知道的疫苗戰，説明了各國都十分重視這一策略。但是，也有一些研究提示，人體可能對新冠病毒不一定產生抗體，或抗體免疫不一定具有長期的免疫記憶。上海（8月）報道了一例無症狀復陽，該病人4月份患病經治療出院；同時期，湖北報道了一例2月份患病治療出院的病人，8月份又發病復陽；8月24日，香港又證實了首例新冠肺炎康復者第二次感染的病例。近期，世界衞生組織曾表示“疫苗將是全球抗擊新冠疫情的重要工具，但它不能自行結束新冠大流行，也不能保證科學家會找到疫苗”。因此，未來即使有了疫苗，也難説能發揮預期的作用。

不過，羣體免疫只有使用疫苗誘導抗體這一條路線嗎？非也！實際上，人體對病毒的免疫系統除了抗體以外，還有平時發揮更大作用的非特異性的“天然免疫系統（Antiviral Innate Immune System）”—這是人體對抗病毒的第一道防線。在人們通常的瞭解中，天然抗病毒免疫系統是人體炎症系統的一部分。天然免疫系統可產生一系列的抗病毒蛋白（如抗病毒鋅指蛋白、Mx蛋白A和防禦素等等）來殺傷侵入細胞中的病毒，主要有兩種激活途徑：I型干擾素（IFNα和IFNβ）依賴的信號途徑和維甲酸誘導基因I（RIG-1）的信號途徑。筆者認為，研究者應該充分重視如何開發藥物在病毒爆發早期或更早時及時激活上述途徑，完全可以達到比疫苗更好的廣譜病毒預防作用。

鼻腔是新冠病毒感染的最主要途徑；病毒（附着在飛沫中或氣溶膠顆粒上），首先會感染鼻腔黏膜細胞，不斷複製後，進一步感染肺部和其它器官，並且在人們説話、咳嗽和打噴嚏時形成飛沫/氣溶膠向外傳染。如果將激活天然免疫系統的藥劑製成鼻腔噴劑或抹劑，激活局部的抗病毒機制，則可能有效阻斷病毒的進一步感染，預防肺炎的發生和向人羣的傳播。

至於病毒通過口腔和消化道的感染途徑，雖然北京新發地和大連等地的二次疫情都可能是通過生鮮鏈食物污染導致的零號病例的（實際上，現在看來不排除武漢的零號病例也是由生鮮鏈污染源導致的），但現在已不再是令人擔憂的。因為有動物實驗表明新冠病毒不能通過消化道途徑感染，因此生鮮鏈污染源感染應當是操作者再處理食品時形成的飛沫或小顆粒吸入呼吸道所導致。至於手上的污染物，通過“勤洗手”等良好的衞生習慣預防疾病傳播--這已成為了人羣的常識。

 （4）     人類應該親近蝙蝠、迴歸大自然

新冠肺炎爆發以來，隨着一篇論文提出新型冠狀病毒或來源於蝙蝠，人們對蝙蝠乃至野生動物都避之唯恐不及。其實，這是一種無知（至少是基礎知識不牢）的表現。相反，為預防SARS類冠狀病毒以及其它病毒性傳染病，人類正確的行為應該是親近而非遠離蝙蝠等野生動物。

大家都知道，牛痘的發明使人類消滅了一度可怕的“天花”疾病。牛痘的病原體其實是牛天花病毒。由於宿主的物種差異，人若感染牛天花病毒，只會輕微不適。但牛天花病毒與人類天花病毒的高度同源性，使兩者具有相同抗原性質。因此，種牛痘會在產生抗牛天花病毒的抵抗力的同時，也獲得了抗人天花病毒的免疫力。

回過來看SARS的情況，蝙蝠身上的冠狀病毒雖然和新冠病毒的病毒序列一致性達到了96%。但關鍵的事實是：蝙蝠身上的病毒並不能感染人類！這不難理解。正如黑猩猩與人類在基因上的相似程度達到96％以上、人和黑猩猩卻大不相同一樣。基因的高度相似並不能認定其生物學功能就高度相似。但是，高度的基因序列同源性則提示了，兩者在蛋白分子的抗原性上可能具有高度相似性，不排除寄生於蝙蝠的冠狀病毒可能成為像牛天花病毒一樣，為人SARS類病毒的豬隊友，即：人們完全可能通過不斷的感染蝙蝠冠狀病毒，從而獲得不斷自然更新的抗病毒免疫力！

蝙蝠身上寄生的冠狀病毒如果要感染人類，需要獲得和人體細胞表面受體結合的能力，這就需要病毒獲取一段新的基因。這種新基因不可能通過冠狀病毒原來的等位基因通過隨機突變而來，而是通過和宿主的基因交換實現的。由於蝙蝠和人類基因差別較大，因此必需一個和人類基因相似度較大的中間宿主，蝙蝠冠狀病毒先感染這個中間宿主、成功實現基因交換，然後成為可感染人類的新冠病毒。也就是説，我們應該擔心和隔離的是這個與人類基因相似的高的中間宿主動物，而非與人類差別較大的蝙蝠。發現新冠病毒進化中的中間宿主是從事病毒研究科學家的任務，我們期待他/她們能夠早日發現中間宿主，為冠狀病毒疾病的預防提供精確和有效的靶目標。而不是不必要的對野生動物的不加區分的恐慌。

事實上，在中國傳統民間文化中，蝙蝠有“鼠仙”之稱，一直被視為吉祥的象徵。蝙蝠進家，一直是當作是好兆頭，預示“福”進門。筆者兒時家中，曾經也有過蝙蝠做窩的情況；許多古剎寺廟，也多有家蝠居住。古訓舊俗多是來自人類從誕生以來與自然和諧相處的經驗的總結，雖然沒有證據，但不排除家蝠一直為古人提供了弱致病冠狀病毒天然疫苗。或許我們更好的保護自然、親近自然而非改造自然、隔離自然是更加有益於人類社會健康發展的文明方式。

（5）     口罩：需要”年年講、月月講、天天講“嗎？

在過敏症和呼吸道傳染病的預防中，口罩的預防作用是毋庸置疑的。一般的，若健康人戴口罩，可降低30-40%的感染風險；病人戴口罩，可預防95%的感染事件發生。不過，一個仍然值得思考的問題是：口罩是全民或全部公共場所情形必需（因此需要強制佩戴）的嗎？

前面説過，新冠病毒傳染最嚴重的環節是已確診和有症狀的確診前病人向人羣的傳播。這個可以通過“社區精準預防”以及“就診安全交通系統”實現有效阻斷。剩餘的關鍵途徑則只剩下無症狀感染者傳播和病毒污染冷鮮鏈食物傳播兩條途徑了。因此，可以要求①冷鮮鏈食物生加工者必需操作時佩戴口罩、手套等防護物品，並且在專用空間操作，避免市場中顧客可能發生的接觸。而對無症狀感染者來説，一是這些人傳播病毒的能力很低（接觸者感染風險~0.33%），二是飛沫傳播的距離有限（<2米），三是無症狀感染者必然先有病人密切接觸史。因此，只要宣傳教育得當，②無症狀感染者/疑似感染者/密切接觸者必需佩戴口罩，③人羣在談話（及其它可能產生飛沫的情形）時保持安全社交距離，其餘大多數的情形下佩戴口罩基本沒有必要。

對於病毒的氣溶膠傳播來説，由於氣溶膠的顆粒太小，普通醫學口罩基本不具備防護能力。因此，對於醫院等病人富集、氣溶膠傳播風險很大的區域。防護需要佩戴的是N95等高過濾級別口罩。但N95這類高等級過濾口罩的風阻過大，長期佩戴不利於人體健康。這類區域可能更需要的是空氣過濾和潔淨設備。對於小型的公共區域，建議使用帶有香薰和/或空氣陰離子功能空氣淨化器，既能殺傷和降低空氣中的各種病原體預防傳染病，又能改善環境的氣氛。

 總結：在新冠病毒與人類長期共存的時代，人們其實沒有必要擔心和恐慌。大規模的檢驗、鎖城和強制所有人羣公共場合戴口罩是沒有必要的措施，只要我們各司其職做到以下幾點，新冠病毒的存在就會像一個普通的感冒一樣，就不在是人類健康的嚴重威脅：

* 健康教育：做好冠狀病毒的科普工作；保護自然、親近自然、保持和提升免疫力；

*  個人防護：無症狀感染者/疑似感染者/密切接觸者必需佩戴口罩；人羣在談話（及其它可能產生飛沫的情形）時保持安全社交距離；

*  食品衞生：冷鮮鏈食物生加工者操作時必需佩戴口罩、手套等防護物品；冷鮮鏈食品在專用空間操作；

*  公共衞生：反應迅速而最小化的疫區界定辦法；社區精準預防辦法；常態化的新冠及烈性傳染病專用交通系統；

*  藥物研發：疫苗；呼吸道天然免疫系統激活製劑