生命面前的道德難題：稀缺醫療資源怎樣分配？（下）_風聞

稀缺醫療資源的分配原則，涉及社會、法律、信仰、文化、價值觀等多方面因素，是醫學倫理學的一個重要組成部分。本文介紹了醫學史上幾個經典案例引發的爭議，以及學術界在這一領域的研究成果。最後介紹了歐美醫學倫理專家在此基礎上提出的新冠病毒疫期，ICU病牀、呼吸機、疫苗等資源供不應求時的分配方案。

撰文 | 何笑松（加州大學戴維斯醫學院退休教授）

醫學史上的許多重要發明，例如胰島素、青黴素、血液透析、器官移植等等，使一些不治之症成為可治。然而當這些救命的資源供不應求時，怎樣分配才算公正合理，這個棘手的難題曾經引發無數激烈的爭議（詳見《醫學史上四大倫理公案：稀缺醫療資源怎樣分配？（上）》）。

2009年，美國國立衞生研究院（NIH）的醫學倫理專家依曼紐爾（Ezekiel Emanuel）與兩位同事聯名在《柳葉刀》發表一篇重要論文[1](以下簡稱依文），將現有的以及曾被研究提出的、關於稀缺醫療資源分配的各種原則，依照其核心倫理價值觀歸納為四大類，共八項，逐一進行分析。依文認為，這八項原則都不是十全十美的。有的原則有不足之處，因為它們忽視了某些符合道德準則的考量；有的則有缺陷，因為它們採納了某些不符合道德準則的考量。值得注意的是，論文中開宗明義地強調，分配稀缺醫療資源時不應考慮病人的財力。

依文中列出的四類原則如下：

一 人人平等

人生而平等，因此患重病時，求生的願望也應受到同等的尊重，並且得到相同的生存希望。許多稀缺的醫療資源，例如人體器官，是不可分割、供數人共享的。在供不應求時，必然只能滿足一部分病人的需要。在這種情況下就應當保證每個病人得到的機會均等。為了實現這一點，具體的分配方法有以下兩項：1. 抽籤；2. 排隊。

抽籤的方法充分體現了人人平等的原則，而且簡便易行，不易受腐敗行為的干擾。不足之處是這種隨機的選擇忽略了許多重要的相關因素，例如，對治療後可以延長的壽命是40年或4個月，病人的年齡為80歲或18歲，一律不加區別。

根據排隊決定治療的先後次序，是應用相當廣泛的一個方法。重症監護病房（ICU）的牀位和設備（如呼吸機）通常就是這樣分配的，先得到的病人不需要為病情更重的後到病人讓出位置，以保持治療的連續性。可是依文認為這個方法是有缺陷的，因為它照顧了那些經濟富裕，信息靈通，可以快速旅行的病人，而且容易遭到濫用權力、關係等腐敗行為的干擾。

二 擁有最少者優先

美國前總統富蘭克林·羅斯福1937年在他的第二任總統就職儀式上，説了一段話反映了這條原則：“判斷我們進步的標準，不是看我們為那些已經擁有許多的人增添了多少，而是看我們是否給了那些擁有最少者足夠的補充。”換句話説，雪中送炭重於錦上添花。

“擁有最少”有兩種定義，一是當前最缺少某些寶貴的東西，二是一生最缺少某些寶貴的東西。分別對應於這兩種定義的，是以下兩條具體的分配原則：1. 病重者優先；2. 年幼者優先。

病重者優先的原則，就是優先照顧當前最缺少“健康”這個無價之寶的病人。這一原則用於確定器官移植手術的次序，以及急診室病人就診的次序。但是依文認為，單純依靠這條原則而不考慮治療的預後，有可能導致消耗大量資源卻只得到微小收益。更重要的是，只憑病人當前的病情決定接受治療的優先等級而不考慮預後，是一種短視行為。

假定有A、B兩個終末期肝病患者，都需要換肝手術。病人A目前MELD 指數（衡量終末期肝病嚴重程度的指數，數字越大表示病情越重）較高，排在等候名單的首位。排在第二位的病人B目前的MELD 指數較低，但正在持續惡化。A移植手術的預後較差，B較好。依照現行規則，當一名捐肝者出現時，應由A首先接受移植手術，哪怕手術後延長的壽命十分有限。A換肝後，B雖然升至首位，但當下一名捐肝者出現時，B的病情可能已經進一步惡化。由於錯過了最佳的治療時機，此時B手術的預後也變差了。不僅如此，排在B之後的病人C、D、E等等都可能受到類似的影響。反之，如果放棄A，首先為B作換肝手術，不僅B本人手術的預後良好，而且等候名單上的其他病人都可能同樣得益。出於以上考慮，依文認為病重者優先的原則是有缺陷的。

年幼者優先的原則，則是優先照顧那些一生最缺少 “生存年”這一無價之寶的病人。年輕人一旦因病死亡，其一生享有的生存年數將少於年長的死亡病人。假定有兩個瀕死病人同時需要搶救，根據這條原則，就應該優先搶救年輕的那個。不過如果將這條原則用到極端，將使嬰兒在任何情況下都處於第一優先位置，這也是不正確的。雖然兩個月的嬰兒已經擁有的生存年數遠遠小於20歲的青年，但青年死亡造成的損失要比嬰兒大得多，因為青年作為一個個體已經發育完全，這一過程已經消耗了大量的資源，而死者卻還來不及為社會做貢獻。除此之外，年幼者優先的原則也忽視了治療的預後，並且總是將老年人置於最不利位置。出於這些考慮，依文認為年幼者優先的原則本身是不足的。

三 總利益最大化

這條原則所遵循的是功利主義的價值觀。根據所考慮的利益不同，可以細分為以下兩種原則：1. 拯救最多生命；2. 拯救最多生存年。

拯救的生命越多越好，這條原則看似理所當然，而且已被用於流感疫苗的分配以及制定生物恐怖主義襲擊的應對預案等情形。然而每一條生命實際上並不都是同等的，有人年輕，有人年老。究竟應該優先拯救一個還能再活60年的20歲青年，還是優先拯救三個只能再活10年的70歲老人？

為了拯救儘可能多的生存年，就有必要考慮治療的預後，優先治療預後良好者。但是拯救最多生存年的原則也有問題。給一個70歲的老人增加10年壽命，和給一個20歲的青年增加8年壽命，哪個意義更大？給十個病人每人增加5年，和給五個病人每人增加15年，孰輕孰重？出於這些考慮，依文認為拯救最多生命與拯救最多生存年這兩條原則都有可取之處，但都是不足的。為了彌補不足，可根據生活質量、傷殘程度、不同年齡組對社會生產力的貢獻大小，對生存年數分別給予不同的權重，進行調整。例如失明者的一年相當於明眼人的0.6年，沒有勞動能力的嬰兒與老人的一年相當於30歲壯年人的0.3年 ，等等。顯然，具體的調整方案應如何制定，需要深入探討。

四 促進及獎勵社會價值觀的實現

病人本身的社會價值大小不應成為分配稀缺醫療資源的根據。但是在分配資源時應該適當照顧某些特殊人羣，使他們能夠促進重要價值觀的實現，或者獎勵他們曾經為此做出的貢獻。與此對應的兩條原則是: 1. 工具價值原則；2. 回報原則。

工具價值原則最典型的例子，就是在流感或其它傳染病大暴發時，生產疫苗的工作人員和救治病人的醫護人員應優先接種疫苗。這樣做僅僅是由於保護這些特殊對象有助於拯救其他更多的生命，而不表示這些個人比其他沒有這種工具價值的人羣高出一等。依文認為，這條原則只適用於突發的公共衞生緊急狀況，例如瘟疫發生時。

回報原則被用來獎勵曾在過去做過某些特殊貢獻或犧牲的病人，例如曾經捐贈過器官，目前自己需要接受器官移植者；曾經承擔健康風險、擔任新疫苗臨牀試驗對象的志願者；曾經看護危險傳染病患者，自己因此染病的護士，等等。不過有批評者認為，這條原則着眼於獎勵過去的善行，但對於促進重要價值觀在目前的實現缺少直接效用。此外，怎樣確定這些特殊人羣，涉及許多複雜因素，因此容易遭濫用。這些是工具價值原則及回報原則共同的不足之處。

如上所述，這八條單一原則中的任何一條都有其侷限性，不足以作為分配稀缺醫療資源的唯一標準。對此依文提出的解決方法是，摒棄那些有缺陷的原則，採用那些不足的原則，使之互相補充，組成一個綜合體，稱為“完整生命體系”[1]。這個體系中整合了以下這些符合道德法則的單一原則：年幼者優先，預後良好者優先，拯救最多生命，以及抽籤。 在遇到公共衞生緊急狀況時，再加上工具價值原則，讓那些有助於實現以上原則的特殊個人優先得到稀缺的預防或者治療措施。依文認為，這個原則體系充分反映了當今社會廣泛接受的價值觀，包括人人平等，照顧擁有最少者，以及總體利益最大化。它可以作為一個框架，在其基礎之上制定執行細則，做到儘可能公正合理地分配稀缺醫療資源。

依文在2009年發表時，其中所述突發公共衞生緊急狀況造成的醫療資源短缺，在一些讀者眼裏或許只是為追求學術論文的完整性而作的紙上談兵。誰能想象，短短几年後，居然一語成讖，變成殘酷的現實。

2020年初，由SARS-CoV-2新型冠狀病毒感染造成的Covid-19急性傳染病席捲全球，成為本世紀最嚴重的流行病大暴發，各國醫療系統遭到前所未有的壓力。在疫情嚴重的意大利北部倫巴底地區的醫院裏，由於ICU病牀及呼吸機的數量有限，不敷分配，大批重症肺炎患者因此不治身亡，束手無策的醫生只能傷心哭泣[2]。在美國，急劇增加的病人數也使得一些重要的防疫物資，例如口罩、檢測試劑等等，供應十分緊張。

2020年3月，就在Covid-19 疫情迅猛發展之際，以依曼紐爾醫生為首的歐美多國十位醫學倫理專家聯名在《新英格蘭醫學雜誌》發文，對疫期稀缺醫療資源的分配原則進行了重要的闡述[3]。文章指出，在當前的Covid-19流行病大暴發期間，前文[1]中歸納的四種基本價值觀——追求效益最大化、人人平等、促進並獎勵工具價值、優先照顧擁有最少者——仍然應該是分配稀缺醫療資源的基本依據，但在制定執行細則時應該根據大規模新發傳染病的特點進行適當調整。在此基礎上，十位專家提出了在Covid-19 疫期分配稀缺醫療資源的一些具體建議，同時強調，每個病人的生死不應由其財富多寡決定。即使在沒有全民醫療保健福利的國家，例如美國，Covid-19瘟疫期間病人的財力也不應成為能否得到緊缺醫療服務的考慮因素。

在大規模流行病期間，由於可能被疾病奪去生命的人數眾多，醫療效益最大化是頭等重要的價值觀。應該利用有限的醫療資源儘可能拯救更多的生命，獲得更多的生存年以及更好的病後生活質量，並在這二者之間尋求某種平衡。鑑於Covid-19是一種新發傳染病，醫學界對其後遺症及病後生活質量所知甚少，在權衡所能拯救的人數多少與病後生活質量的高低時，適當向前者傾斜，應被視為合理[3]。

利用有限的資源搶救最多生命，意味着在醫療成功率不可能是百分之百的情況下，應優先醫治那些病情嚴重但治癒的可能性較高的病人，而不是存活希望渺茫的危重病人，或者無需醫治也可能自愈的輕症患者。因此在疾病流行期間，應鼓勵那些自愈可能性很高的輕症患者，尤其是年輕的輕症患者，居家隔離並密切觀察，而不是到醫院求診，以避免與重症病人爭搶醫療資源。另一方面，由於老年重症Covid-19患者的救治成功率明顯低於年輕重症患者，在嚴重程度相似的重症患者中，就應優先救治年輕者，而不是年長者。這不僅符合拯救最多生命的原則，也符合優先救治擁有較少者（與老年人相比，尚未充分享受人生的青年）的價值觀[3]。

為了達到救活最多病人的目的，十位專家認為，對於ICU病牀及呼吸機等緊缺資源，不應採用先到先得的原則進行分配。不得已時停止治療康復無望的先到病人，將牀位或救生設備轉讓給預後較好的後到病人，才是合乎道德準則的正當做法。毫無疑問，這樣的決定對於病人、家屬以及醫生都是極為殘酷、難以接受的。尤其是對處於嚴重的呼吸窘迫，完全依靠呼吸機維持血氧水平的病人，停用呼吸機意味着病人將在幾分鐘內死亡。有些醫生可能會認為這一做法違背了以“絕不傷害”為行醫第一準則的誓言，拒絕執行。

為了儘可能減少上述不幸情形發生的可能，作者們提出以下幾條建議：首先，鼓勵所有的病人（尤其是重症病人）及其家屬，在接受治療之前定下生前預囑，何種情況下願意主動放棄呼吸機等單純維持生命的干預措施。其次，根據救活最多病人的原則，在挑選進入ICU及使用呼吸機的危重病人時，適當向預後較好的病人傾斜；需要在預後相同的病人之間選擇時，為了公平起見，則應抽籤決定。第三，開始治療之前就告知病人及家屬，治癒無望時，醫院有可能提前撤除呼吸機等維持生命的設備，以供其他急需的病人使用。

為了避免提前撤除呼吸機等救生設備對病人的主治醫生造成心理創傷，這樣的決定不應由直接負責醫治病人的一線臨牀醫生做出，而應由一個專門的委員會集體討論後通過並具體執行。委員會的成員要確保給病人提供最佳的臨終關懷及減輕痛苦的姑息治療，同時負責與病人的家屬溝通，提供充分的情感支持[2]。

十位專家在文中指出，同樣是基於拯救最多生命的原則，針對不同的抗疫措施，老人和青年應有不同的優先等級[3]。對於治療疾病用的呼吸機等緊缺資源，應優先照顧治療預後較好的青年；而預防病毒感染的疫苗一旦研製成功，則應優先接種被感染後死亡風險較高的老人。鑑於醫務人員（以及其它關鍵崗位的工作人員）在拯救病患、保護生命的抗疫鬥爭中必不可少的作用，尤其是醫務人員所面臨的被病毒感染的高風險，這些人員無疑應該優先得到緊缺的個人防護用品，以及萬一被感染患病後所需的一切檢測試劑及治療藥物和設備。疫苗問世後，醫務人員也應成為優先接種對象。

隨着社會生產力和科學技術的進步，一些曾經稀缺的醫療資源，例如胰島素和青黴素，不再稀缺了。醫療技術日新月異的發展將使得越來越多的不治之症成為可治，然而供求關係的不平衡決定了總會有某些醫療資源處於稀缺狀況，關於這些資源應如何分配的意見分歧也永遠不會消失。只有在一個民主開放的社會，才能通過討論，達成多數人的共識，依據共同接受的價值觀和道德法則進行分配。

與任何社會資源一樣，醫療資源分配的公平合理離不開全社會的公平與正義。腐敗及特權是對人類基本良知的踐踏，與本文討論的任何一項價值觀或者分配原則都格格不入。有效地杜絕了腐敗及特權，才有可能公正合理地分配一切資源。這已經超出本文話題的範圍了，就此打住吧。

參考文獻

[1] Persad G et al. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet. 2009; 373: 423-31.

[2] Truog RD et al. The Toughest Triage - Allocating Ventilators in a Pandemic. N Engl J Med. 2020 Mar 23. doi: 10.1056/NEJMp2005689. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 32202721.

[3] Emanuel EJ et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 23. doi: 10.1056/NEJMsb2005114. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 32202722.

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