經歷不同創傷事件後患PTSD的概率不同，最高的是綁架和強姦，發病率能到50%_風聞
观察者网用户_239515-2020-10-10 08:00
來源：一席
臧寅垠，北京大學心理與認知科學學院研究員。
面對經歷過重大創傷以及軀體損害的人，我就覺得當時學到的許多心理諮詢技巧和支持性的方法顯得非常蒼白和無力。我當時非常想知道，什麼樣的技術和方法可以有效地幫助他們，緩解他們心理上的痛苦。抱着這樣一個目的，我在博士期間就把對我國地震PTSD患者的治療作為主要的研究項目 。
PTSD
2020.08.23 杭州
大家好，我叫臧寅垠，來自北京大學心理與認知科學學院。作為一位臨牀心理學的研究者，PTSD是我過去10年研究的主要內容之一。我們要了解PTSD，可以先從幾個關鍵詞開始。
一個關鍵詞是“一戰”。PTSD的症狀得到臨牀心理學家或臨牀醫生的重視是從一戰開始的，後來主要是在越南戰爭退伍的士兵身上發現了這些反應和症狀。當時這種症狀還不叫PTSD，當時給它起的名字叫做 “炮彈休克” 或者 “戰爭神經症”。
隨着時間的流逝和臨牀上案例的逐步發現，PTSD在1980年被收錄到《神經障礙診斷與統計手冊》第三版裏，我們簡稱為DSM。到2020年，已經有40年的歷史了。
另一個關鍵詞是“一個月”。這是指一個人經歷了創傷的 一個月之後 ，他還有非常強烈的應激反應，還會感到非常痛苦，症狀不僅沒有消失的趨勢，反而會加重，那麼我們才懷疑他可能有PTSD，也就 是“創傷後應激障礙”。 在經歷創傷的一個月之內，這種反應通常叫做急性應激障礙，它的英文名是ASD。
01
説到創傷後應激障礙，我們首先要知道什麼是創傷，是不是我們生命中、生活中所有的負性事件都叫創傷呢？比方説今天你失戀了，或者你被老闆痛罵了一頓，都是創傷嗎？
先請大家看幾張圖片。這個是2013年發生於美國波士頓的馬拉松爆炸案，它是一件人為的集體性創傷事件。
第二張圖大家可能比較熟悉，它是2008年發生於我國的大地震，它不是人為的事件，它是自然災害造成的集體創傷。
除了集體性創傷之外，我們個人也可能會受到一對一的物理上的攻擊或者侵犯。
總的來説，什麼叫做創傷事件呢？ 它就是那些會對我們的生命和軀體產生實際傷害或者威脅的事件。
在這個定義下來看，如果我們目睹到死亡或者傷害、身體軀體受到了攻擊、 我們參與了戰爭、受到了性侵、經歷了一些意外事故——比方説車禍、經歷了自然災害、兒童和青少年羣體受到了虐待和性侵等等，這些事件是常見的創傷事件。
大家看到上面這些圖，可能覺得它離我們的生活很遙遠。WHO在2002年的一個數據統計表示，全球所有人羣中60%的女性和50%的男性，在一生中至少都會經歷一次創傷事件，這其中20%的女性和8%的男性會逐步發展出PTSD。在所有的這些PTSD患者中，會有30%的人可能沒有資源而得不到治療，那麼PTSD就會變成伴隨他們終身的狀況。
02
PTSD這種精神障礙或者心理疾病到底有什麼樣的具體表現，它的診斷標準是怎麼樣的？ PTSD的一個核心症狀叫做 闖入再體驗 。也就是説PTSD的患者，會經常覺得重新回到了創傷發生時的當下，同時伴隨有非常嚴重的應激生理反應，比方説手抖、心跳加速、脈搏加速、出汗、緊張等等。在睡眠中也會做與創傷事件相關的噩夢，或者大腦中會經常出現創傷場景 的閃 回。
第二點，由於一些關於創傷的刺激物會讓患者產生焦慮，患者就會出現一些 迴避 的 症狀，他會極力地去迴避與創傷整個事件有關的人、事、物，甚至地點和想法等等。
第三類症狀叫 高警覺。 我們可以用非常簡單的一句諺語來總結，叫做“一朝被蛇咬，十年怕井繩”，也就是説我們會因為一些沒有威脅的人或事物而處在一種戰鬥狀態。如果長期處於這種應激的狀態，我們就會經常失眠、焦躁，甚至出現一些對其他人的攻擊行為。
第四類症狀是最近被加入到診斷標準中的，它結合了近十年對PTSD的臨牀研究。學者們發現，在PTSD患者中不但出現了前三類症狀表現， 他們的人生觀、世界觀、價值觀也出現了非常消極的改變， 他們會覺得這個世界不再安全，覺得自己是有罪的，長期處在悔恨之中等等，慢慢變得憤怒、麻木，這個就叫做 情感和認知的消極改變 。
隨着臨牀神經影像學的研究，我們也逐步發現，PTSD患者的大腦與普通人的大腦也是不同的。我們大腦中管理情緒、讓我們產生應激反應的腦區，叫做杏仁核；負責讓我們理智決策的部分，叫做前額葉皮層。
在正常人羣中，通常是理智去控制我們的情緒，也就是説前額葉皮層去調控我們的杏仁核。然而在PTSD患者中，這種循環可能出現了障礙，反而可能是情緒去調配我們的理智。
03
臨牀心理學家是怎樣研究PTSD的？大概分為三大類，首先是流行病學，就像其他任何一種軀體疾病和心理疾病一樣，我們需要知道這種疾病對人羣的危害是怎麼樣的。一個好的流行病學研究通常需要幾年、十幾年，甚至幾十年的跟蹤調查。
對於PTSD的流行病學研究， 我們可能需要在大的創傷性事件發生之後，進行幾十年的跟蹤。但是由於我們國家對PTSD的研究起步較晚，還沒有特別好的，特別結構化的關於PTSD的流行病學研究給我們提供一些臨牀上特別權威的數據。
第二類叫做心理病理學，大家從這個名字就可以看出，這是臨牀學家想了解這種病的發病機制是怎麼樣的，從而進一步指導我們進行第三類的干預研究，也就是幫助我們去開發這種疾病的治療方法。
這個圖就是流行病學得出來的結論，大家可以看到，經歷不同創傷事件後患PTSD的概率其實是不同的。 最高的比方説綁架和強姦等，它的發病率能到50%， 相對而言，最輕的是這種公共的非人為惡行的自然災害，相對比較低，是2.3%左右。
在不同的PTSD高風險人羣中，發病概率也是不同的。在這些人為的惡性的事件中， 受虐待的兒童，被施暴的婦女，它的發病率相對是較高的，也是在50%左右； 警察、救火員等等，他們的發病率是在百分之十幾。
▲ PTSD在不同高風險人羣中的發生率
從這些數據大家可以看到，PTSD是一種小部分羣體可能會發展出的心理疾病。在臨牀中，我們就非常關注哪類人容易在創傷後發展出PTSD，或者有哪些特徵會更容易發展出PTSD。在臨牀上我們會進行風險因素和保護因素的研究。
根據之前的研究結果， 女性、精神病史、蓄意惡行造成的創傷、兒童期有受虐待的歷史、創傷發生後缺少社會支持， 是發生PTSD的風險因素。
相對而言，如果一個個體有比較強的能力與掌控感，對死亡這件事有比較實際的認識，而且有穩定的自我意識，穩定的世界觀和價值觀，有比較健康的身體和體魄，有比較好的社會支持，就可以幫助我們遠離PTSD的侵擾。
大家可以看到，不管是風險因素還是保護因素，更多的是創傷前或者創傷中的因素，就是説，我們在創傷發生之後很難做出改變。
但是最後一點——社會支持，卻是我們在創傷發生後可以增強和改進的因素。這就提醒我們，如果我們身邊有經歷過創傷的人，我們需要提供更多的情感和資源的支持，這樣對他們的症狀是非常有幫助的。
我之前在美國的現役軍人羣體中做過一個研究，在366位已經被診斷患有PTSD的軍人當中，如果他們有比較好的社會支持，他們的PTSD症狀也會相應地較輕。所以我們提供支持從來都不會為時過晚。
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作為一種心理疾病，如果我們不去管它或者不去治療它，會發生什麼呢？
其實在我們國家，很多人可能有一些心理疾病或者處於一種亞臨牀的狀態，但並不是每個人都會主動去求醫。 PTSD這種疾病相對於其他的心理疾病是非常嚴重的。 在美國的整個心理健康的策略體系中，它是受到了極大重視的。 過去的幾十年中，美國政府花了大量的研究經費去研究這類疾病。
PTSD有一個顯著的特點，就是它會有比較高的伴隨疾病，就是共病率。大家可以看到，不管是男性還是女性的PTSD患者，將近有50%的人除了有PTSD的症狀之外，他們還會有一些抑鬱發作的情況。
▲ PTSD共病（伴隨疾病）率
對於男性來説，最高的共病率是酒精濫用，也就是我們説的酒精依賴，這可能也體現了男女在面對痛苦時不同的應對方式，男性可能更多的選擇一些逃避或者麻痹自己的方式。
其他的共病還包括廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交障礙、廣場恐怖、酒精濫用，以及物質濫用等等。
為什麼PTSD的患者會逐步發展出其他共病呢？舉個例子，一個女性她受到了侵犯，發展出了PTSD，侵犯她的人可能有一些體貌特徵，比方説他是一個戴着眼鏡、有一些鬍子的男性，那麼PTSD的症狀就會影響患者對有這類體貌特徵的人都會產生一些應激反應，她會害怕接觸這類人羣。
隨着症狀的發展，逐步地泛化，他們會開始對更多的人，即使沒有這些體貌特徵的人也產生恐懼。他們就會逐漸地害怕人羣，遠離人羣，認為人羣會對他們造成傷害，就可能逐步發展出社交障礙，不能跟人進行交流，甚至會演變成廣場恐怖，不能去到空曠的人很多的地方。
05
就像其他的心理疾病一樣，PTSD的治療分為兩大類，一種是心理干預，還有一種是藥物治療。 對於PTSD的心理治療又分為兩大類，第一類叫做 聚焦於創傷 的心理治療，它的特點是需要在治療過程中，與諮詢師一起直面我們的痛苦，直面我們的創傷經歷。
第二類叫做 不聚焦於創傷 的心理治療，它的特點更多的是一些支持性的治療。比方説教給我們的來訪者一些情緒管理的方法和情緒控制的方法，以及焦慮發作時的一些放鬆訓練等等。
第三類就是我們精神科經常用的， 精神類藥物的給藥治療 。
根據過去幾十年臨牀證據的積累，我們發現這種 聚焦於創傷的心理治療的療效是優於後面兩種的。 也就是説對於PTSD這種疾病，如果是被下了診斷之後，在臨牀上我們是首選聚焦於創傷的心理治療的。
但是前面説過了，由於我們國家PTSD的研究和干預起步都比較晚，如果我們國家的人被診斷為PTSD，他可能並不能找到非常多的資源去進行聚焦於創傷的心理治療，而更多的是接受藥物和一些支持性的治療。
如果一個患者得了PTSD，然後又接受了聚焦於創傷的心理干預，會給他帶來什麼樣的改變呢？非常簡單明瞭的就是他的PTSD症狀會顯著地降低，甚至減輕。隨着症狀的減輕，他的一些社會功能也會逐步恢復。
在臨牀上也有一些比較有趣的發現，比方説睡眠障礙，因為PTSD的患者通常伴有睡眠障礙，但是研究發現，隨着PTSD的症狀的減輕，睡眠障礙不一定會伴隨着降下來。
在所有的聚焦於創傷的干預中，暴露類的干預是很大的一個門類。什麼叫做暴露呢？大家可以看這幅圖。
這個小姑娘她非常害怕蜘蛛，她可能發展出了對蜘蛛的恐怖，從而影響到她的生活和學習。我們在暴露過程中，首先通過蜘蛛的圖片，然後玩具蜘蛛、死蜘蛛，最後到最難的活蜘蛛，逐步地對她進行暴露。
這位小姑娘在暴露的過程中也逐步學習到，這些物品對她其實是沒有實際的傷害的，她的應激反應也會逐步下降。
這位學者叫Edna B. Foa，對於PTSD的暴露類干預，她做了非常多的工作。她發展出一種叫延長暴露干預的方法，並且做了許許多多的臨牀實驗，涵蓋到許多人羣，包括參加過戰爭的士兵、受到性侵的婦女，以及有過受虐經歷的兒童，奠定了延長暴露有效治療PTSD的科學基礎。這種延長類暴露也被歐美國家的臨牀治療指南收錄其中，作為PTSD的首選。她也是我在美國做研究期間的老師。
暴露的形式大概分為幾種： 首先是想象暴露，就是通過想象來直擊我們的創傷經歷，直擊我們內心的恐怖。
第二種叫做實景實地的暴露，就像面對活蜘蛛一樣，可能會直接去接觸讓我們產生創傷經歷的真實的人、事或者地點。
第三類是通過虛擬現實的技術，將這種比較新鮮的科技加入到心理干預中。比方説一些士兵產生了PTSD，但是不能去到戰場，那麼我們可以通過VR去模擬一些戰爭的環境，進行更加真實的暴露。
這裏可以告訴大家一個知識，就是暴露類的干預不止對PTSD有效，它對所有的焦慮類的心理疾病都非常有效果，包括廣泛性焦慮，包括強迫症，包括驚恐發作等等。
為什麼暴露類干預對PTSD是有效的？大家可以看這張圖。當生活中有一些刺激物讓我們的焦慮開始上升的時候，一些患者的預期是我們的焦慮會迅速飆升，然而這通常是一些錯誤的預期。
這些刺激物通常可能是生活中一些並不可怕的事件，我們的身體會逐步學習到這些東西其實並不可怕，我們杏仁核的活動會逐步降下來。
但是PTSD的患者，由於他們通常在焦慮曲線升高的過程中，就開始迴避這些事物，所以他們並沒有體會到這個軀體應激反應降低的過程。
那麼我們在暴露干預的過程中，就讓諮詢師與來訪者一起暴露於這些刺激物，一起去體驗這種焦慮狀態從高到低的過程。隨着重複地暴露，我們的來訪者對這些暴露的對象逐步習慣化，每次激起的生理反應也會逐漸降低。
這是一位有空間恐怖症的患者，旁邊是她的諮詢師。
這位患者很怕待在這種小的封閉的空間中，即使是進入電梯，她也感到非常緊張和焦慮。
大家可以看出來，諮詢師一直在鼓勵來訪者去嘗試這次暴露，但也花了15分鐘的時間去做心理建設。來訪者一直不想關閉電梯的門，大家可以看到她的一些軀體反應是非常緊張的，甚至能感受到一些驚恐發作的狀態。
雖然坐電梯是生活中非常簡單的一個日常活動，但是對某一些患者來説是非常痛苦的。在諮詢師的陪伴下，她們成功地從一樓乘坐電梯到了三樓，到最後諮詢師需要退出電梯，由我們的來訪者自己嘗試去乘坐電梯。
在暴露治療中，對這類的關於電梯的暴露我們會進行多次，就像我們剛才展示的曲線一樣，她會逐步地適應這個過程，逐步習慣化。
剛才給大家展示了一下暴露干預，希望大家能有一個感性的認識。但是暴露干預其實並不容易做，在歐美國家，暴露類的干預，通常需要非常資深的、通常是有博士學位的諮詢師進行。
因為暴露干預非常重要的一點，就是非常注意設置不對給來訪者造成二次創傷。大家也可以看到，剛才的來訪者在暴露的開始其實是非常痛苦的，所以 非常重要的一點就是需要找準暴露的對象。
大家看到下面這幅圖，這是韓國的一位女性，很不幸，她的女兒去世了，韓國的一家科技公司就通過虛擬現實的技術，復原了她女兒的音容笑貌。
這就是她從虛擬眼鏡中看到的場景，但是從心理干預和心理治療的角度來説，這種與女兒的重新接觸並不屬於暴露，更多的是一種安慰、支持性的干預。
在我們看來，這可能還會有害於我們來訪者從創傷中恢復。如果這位女性曾經目睹了女兒的去世，並逐步發展出了PTSD，我們暴露的對象可能不是讓她重温女兒，而是更多地暴露與女兒的去世相關，和當時場景相關的人、事、物等等。
第二點，我們需要在一個安全的環境中暴露，也就是我們需要確定暴露的環境並不會對來訪者產生其他的傷害，這就提醒我們暴露順序的重要性。我們通常是從來訪者可能產生比較小的應激反應的事件開始。
舉例説明，如果有一個有社交障礙的來訪者，今天像我一樣在一席演講，面對幾百位陌生人做這種大型的演講，可能這就是對他們來説最高層級的暴露，他們會非常緊張。通常對於這樣的患者，我們會從一些簡單的、大概兩三個人的演講來開始。
大家也看到了，在暴露的過程中來訪者會非常痛苦，他們會經常感受到好像回到了創傷發生的當下。在過程中我們也需要用很多的技術，去幫助來訪者，幫助他們的大腦去分清當下的感受與過去發生的創傷經歷是不同的。
雖然暴露類的干預從西方幾十年的研究證據中證明非常有效，但是剛才也説到，由於我國對於PTSD的研究起步比較晚，對於我國人羣的證據還遠遠不夠，所以我們不能簡單地總結説，這種暴露類的干預也同樣適合於我們國家的PTSD患者。
2008年汶川地震發生的時候，我當時正上大四，由於我是在醫科大學，我們學校的附屬醫院用直升機空運了許多四川受災的災民過來。我作為心理志願者，有幸跟他們有了直接的接觸。
當時面對經歷過重大創傷以及軀體損害的人，我就覺得當時學到的許多心理諮詢的技巧和支持性的方法顯得非常蒼白和無力。我當時非常想知道，什麼樣的技術和方法可以有效地幫助他們，緩解他們心理上的痛苦。抱着這樣一個目的，我在博士期間就把對於我國地震PTSD患者的治療作為主要的研究項目 。
但是我沒有選擇在美國比較常用的延長暴露治療，而是選擇了另外一種由德國心理學家發明的，專門針對東歐難民的 敍事暴露治療。
其實非常簡單，就是講故事。我們的諮詢師就像一個故事的傾聽者一樣，去詢問PTSD患者他在創傷中的經歷是什麼樣的。 以地震為例，地震發生的當天上午你在做什麼，中午你在做什麼，地震兩點鐘發生，當時你正在做什麼，之後你是怎樣被安頓的等等。
但是創傷的記憶它有一些特點，就是通常我們在複述創傷記憶的時候，它是非常零散的，就像在我們大腦中閃回一樣，我們通常只記得一些片段，是不連貫的，也不能放到一個更大的背景當中。
作為一個諮詢師，第一次聽到來訪者的創傷敍事，我們會覺得完全聽不懂他在講什麼，因為缺少了很多細節。在這個過程中諮詢師不斷地去詢問創傷經歷的細節，把它更多地嵌入到來訪者的整個背景當中。
隨着一遍一遍地講述，他也完成了一遍一遍地暴露，當最後來訪者可以比較完整地從頭到尾講述出這個故事的時候，他們的PTSD症狀也得到了顯著的緩解。
這個是為數非常少的， 也可能是第一個在我 們國家受到地震災害的羣體中進行的暴露類干預的隨機的臨牀對照實驗。
隨後的第二個研究，我發現這種敍事暴露治療可以在我們國家的PTSD羣體中進一步簡化。因為受災的羣眾非常多，這種大概需要10周到12周的治療效率還不是非常高。
我做了一些改進的工作，也同樣做了干預的研究，我發現這種改進的工作也非常有效，這就説明了暴露類的干預可能對我們國家的PTSD患者也是同樣有效甚至更有效的。
▲ Zang, Hunt& Cox ，2014
我們臨牀心理學者也可以去做一些更多的本土化工作，使它更加適應於我們國家的情況。但是一個或者幾個這樣的臨牀研究，還不足以改變我們國家創傷治療人才比較缺乏的現狀。
但這種情況也在逐步好轉。比方説這次新冠疫情過後，很多心理學者和組織機構，組織了一些培訓，請到在心理干預一線的工作人員，包括社工、心理諮詢人員、一些在民政局和兒童機構工作的人員，以及精神科的醫生，我們就將這些循證的、臨牀上證明有效的干預方法教給他們，為我們國家逐步地培養創傷治療人才。
06
説到疫情，在現在這個時代，我們每天都被鋪天蓋地的新聞和信息包圍着，我們並沒有直面生死，並沒有直接去經歷這樣的創傷事件，但是由於我們聽到了別人的故事，看到了這些悲傷的場景，就好像我們也經歷了這些事情一樣。
由於我們的同理心、共情心，我們也可能逐步發展出類似PTSD的症狀，這種情況叫做 替代性創傷。 替代性創傷最早是在社工以及心理諮詢人員的羣體中發現的。
在疫情期間，我們的臨牀心理學實驗室，也針對大家可能會非常痛苦的情況，通過微信公眾號開展了線上的心理干預研究。
因為疫情期間不能見面， 我們先通過網上的問卷，評估大家是否感到特別痛苦，對於特別痛苦的人，我們鼓勵他參加我們的敍事暴露寫作， 每天花20到30分鐘時間進行寫作。
這個寫作跟我們寫作文是不一樣的，第一天我們希望來訪者更多地去敍述他在疫情期間一些不愉快的經歷，包括他們的緊張、焦慮以及後續對他們生活的影響等等這些負性事件。
第二天我們希望他更多地從負性事件中表達出他所有消極的情緒。他可能非常憤怒，也可能非常焦慮等等。
第三天我們希望在這20分鐘寫作裏，你可以嘗試着從另外一個角度去了解這個疫情，或者後續的事件給你帶來了什麼樣積極的影響，是否有一些積極的成長。
這是一個非常簡單的三天的寫作，結果也差不多如我們的預期一樣，我們的78位參與者，他們的替代性創傷以及跟健康相關的焦慮抑鬱等都顯著下降了。
這個研究還有非常有趣的一點是，我們招募的參加者大部分是年輕的、學歷比較高的女性，也就是説我們常説的高知女性。這個其實也呼應了我們前面提到的男女在面對痛苦和創傷事件的一些不同，男性可能更不傾向於去表述出他們內心的痛苦和感受。
除了這個干預研究，我們實驗室也在疫情期間開展了一個大型的線上調查。因為疫情是一個非常特殊的情況，中國十幾億人都被關在家中，這就像一個大型的實驗一樣。
作為一個臨牀心理學的研究者，我們就非常好奇疫情隔離期間你在家會做些什麼活動，你選擇的這些活動類型和你的心理健康狀況是不是有關係呢？
於是我們就做了一個線上的問卷調查，總共收集了1700份有效問卷。我們後續又做了第二次跟蹤，跟蹤的數據還沒有分析出來。但是在第一次分析的數據裏，我們發現了一個有趣的現象。
因為在問卷中我們會問他們每天會花多少時間在不同種類的活動中。比方説你花多少時間打遊戲，花多少時間刷社交媒體，花多少時間在工作、學習、照顧家人、學習一項新的技能，等等。我們問了我們想到的大家 可能 會做的事情，同時我們也測量了大家的焦慮和抑鬱水平。
初步的研究結果非常有趣，我們發現在疫情期間更多地從事一些建設性活動的人，他們的心理健康狀況更好一些。相對而言，去做一些逃避性的活動——像打遊戲，或者刷社交媒體，或者看劇的人，他們的心理狀況是較差的，他們有比較多的焦慮抑鬱以及和家人的衝突。
但是我們做的是一個橫斷面的研究，我們並不能説明其中的因果關係。所以我們並不清楚到底是因為這羣人選擇了這樣的活動，所以他們的心理狀況變好了呢，還是因為他們本來心理狀況就比較好，所以他們可以去做一些更有建設性的活動。
上面説了一下我們實驗室在疫情期間的研究，如果大家覺得比較有趣，或者大家也想參與到我們臨牀心理學的研究，非常歡迎大家關注我們實驗室的公眾號。
我們線上實驗的目的，是希望有更多的有需要的人羣，可以接觸到這類在臨牀中、在研究中的特別有效果的、有證據的循證干預。也希望通過學習更多的臨牀心理學的知識和心理健康的知識，大家可以更好地關照到自己。
感謝大家的聆聽。