心臟支架大幅降價引發的爭議，都不是放棄的理由_風聞

　　文 | 北方朔風

　　我們必須運用技術去增進億萬人的幸福，而不是用技術去增進少數人的財富。

　　——亨利·諾爾曼·白求恩

　　11月5日，在最新一輪的集中帶量採購之中，心臟冠脈支架的平均價格，從一萬三千餘元，降低到了不足一千元，這一新聞引起了社會輿論的廣泛討論。實際上，集中帶量採購已經開展了很長一段時間，從2018年進行4+7試點開始，這樣的措施已經進行了兩年有餘。不過之前的集中採購，主要是各種藥品為主，這次的醫療耗材大規模集中採購，還是第一次。

　　集中帶量採購，實際上並不是一個難以理解的措施，簡單的説，就是以國家層面，對於使用量較大的藥品與耗材進行集中採購，來保證一個相對較低的藥品價格，降低患者和醫保的負擔。而從實施這兩年的結果看來，確實起到了降低藥品價格的效果，尤其是在慢性病領域的常用藥，如降糖藥，降血脂藥和抗病毒藥等等，許多的降幅甚至超過了百分之八十，切實降低了患者的負擔。而在高附加值耗材領域，顯然也存在着巨大的潛力。

　　之所以出台這樣的政策，也是多個因素共同作用的結果。在我國整體老齡化的情況下，無論是居民還是醫療機構，都因為醫藥成本面臨着不小的負擔；而長期以來，以藥養醫，以耗材養醫的局面更是飽受詬病，這樣的行為嚴重影響了正常的診療流程，也破壞了醫患之間的信任，之所以這次關於心臟冠脈支架的新聞引起輿論的關注，也是因為，支架一直是醫療回扣的重災區。面對這些嚴峻的問題，必須給出一個解決方案，而集中帶量採購，正是為了應對這些挑戰。

　　嚴格來説，集中採購降低藥品價格這個方案，並不是什麼首創，無論是在國內外，都有不少實踐，應該説確實有些成效，不過相對有限。不過從國家層面進行這種行為，就不一樣了，以中國龐大的市場規模，從國家層面出面進行談判，確實可以爭取更多的議價權，考慮到了中國龐大的市場，醫藥廠商也確實不得不思考，給出更多的折扣力度，部分藥品的報價，按照業內人士的説法，確實壓低到了接近於成本價的地步，這在其他的談判之中之中，幾乎是無法想象的。

　　當然了，能實現這一點，也得益於我國醫藥工業的進步，雖然比起國際藥企巨頭來説，我國藥企的研發能力依然存在着巨大的差距，但是在帶量採購的常用藥之中，我國企業生產的藥物，已經基本上可以達到與國外藥企相近的水平。要進入集中採購的藥物與耗材，需要進行一致性評定，比起原研的產品，效價不能有太多的差距，如果完成不了這一評定，是無法進行競標的。也只有在這樣的基礎之下，這些國際巨頭才會認真的考慮來自於本土的競爭。

　　可以説，從這幾年的實踐來説，集中帶量採購，確實降低了許多醫藥成本，雖然這個政策遠遠談不上完美，但是從目前的實踐來説，顯然是給患者帶來了許多受益的。這個政策從藥品推廣到耗材，也會給患者帶來更多的實惠。

　　此外，這個政策還帶來了額外的效應，那就是加大了藥企的研發力度，集中採購壓低價格的，大多數都是常用藥與老藥。對於新藥來説，集中採購政策依然存在着很大的利潤空間，所以研發新藥與耗材，尤其是針對中國國情的新產品，是藥企在中國市場生存的一大新方向。這也算是很大程度推動了醫藥行業的創新了。我想，從部分醫藥股的勢頭來説，也能看出來一點端倪。

　　不過在這次的輿論之中，也存在着一些其他的看法，這些看法顯然出發點與我們上面討論的不同，雖然我們可以肯定，集中帶量採購絕對存在必要性，但是除去一些胡攪蠻纏的輿論，其中的一些觀點，也是值得討論與深思的。

　　一個在網絡上面較為明顯的觀點是，國產的支架價格這麼低，質量難以保證，讓醫生和患者難以信任。雖然這個説法有點尖鋭，但是卻也不是無的放矢，國產的藥物和醫療耗材，在質量控制上面，比起有着幾十年經驗的國際巨頭，確實存在着巨大的差距。比如説在藥品領域，除了藥物本身還有輔料，對此這方面國際巨頭都有深刻的研究（雖然很大程度上是利用藥品輔料的專利，規避藥物專利週期的限制），確實可以讓藥物實現更好的效價，更低的副作用。在這方面我們國內的產品，也有很多不足。

　　而部分醫藥界人士，也認為，我國的藥物等效性實驗，在一些環節有些寬鬆，即使通過了實驗，國產藥物的性能，比起來國際大廠，也存在着一些差距。而藥物的等效性驗證比起醫療耗材，相對容易很多，醫療耗材的等效性，更加難以驗證，在這種情況下，醫生和患者對這些產品產生不信任感也是十分正常的。

　　同時，醫學終究還是一門經驗科學，很多東西難以量化，醫生的主觀判斷和患者的主觀感受佔據了重要的因素，一種長期使用的東西，價格突然降低了那麼多，這種事情不可能完全不對醫生的判斷造成影響；而對於患者來説，這些東西突然便宜了，一部分患者也會產生懷疑，這種懷疑甚至有可能造成反向的安慰劑效應，影響治療的效果。

　　這些現象部分確實是存在的，國際大廠積累的技術和口碑，是客觀現實，並不是一時半會兒能夠改變的。**但是這並不是放棄努力的理由，**從各方面的數據來看，我國的醫藥產業都在進步，即使距離國際先進水平依然有着明顯的距離，但是能夠有機會同台競技，已經是十分巨大的進步了。單單是同台進步的機會，就迫使國際藥企調低了很多價格，這難道不夠嗎？

　　而集中帶量採購，正是給國內藥企一個機會，雖然這個機會可能並不大，但是難道我們要指望着國際藥企的人道主義情懷嗎？可是殘酷的現實是，即使這些企業真的都很有情懷，我們面對的問題也解決不了。

　　一個有趣的現實是，我們在市面上見到的大多數治療乙肝的抗病毒藥物，開發之初都是為了治療艾滋病，這是因為，在歐美市場，乙肝屬於較為罕見的疾病，所以藥企缺乏這方面研發的動力，是在後續研究之中發現可以拓展用途，才用於治療乙肝的。而隨着現代醫學的發展，疾病的細分變得越來越細緻，比如説腫瘤的同一個基因產生了突變，突變的方向不一致，都可能需要選擇不同的藥物。

　　而這些突變，在不同人種裏邊有着明顯的差異，同是一種癌症，亞洲人和美洲人常見的基因突變千差萬別。所以隨着精準醫療的細分，我們不可能指望國際藥企開發出來我們想要的所有的藥物，我們必須要有屬於自己的醫藥工業發展。

　　而從其他領域的情況來看，我國的產業發展，從低端到高端，很多都是從仿製，代工再到自主創新這個過程，醫藥行業的發展，也正在遵循這個規律，雖然美國在醫藥行業的優勢，可能比芯片行業的優勢都大，但是我們依然在很多領域實現了進步。而在這個過程之中**，從宏觀的層面上，一些扶持也是有必要的，這樣的扶持並不會損失人民羣眾的利益，相反，競爭會讓國際藥企也調低價格，從目前的實踐也是如此。**

　　我可以理解對於國產藥品與醫療器械的批評，因為問題確實很多，但是這條路也是必須走下去的，因為這象徵着未來。至於具體的問題，比如説一致性實驗的標準等等，確實需要改進很多，但是大方向是沒有問題的。

　　另外一個質疑，實際上也十分尖鋭。這個觀點認為，在支架價格降低了這麼多之後，灰色利潤的空間，也大幅度壓縮，在這樣的情況下，醫生是否還有動力，這方面的治療，是否會減少從事介入行業的醫生數量？而對於我國健康現狀來説，對於支架放置依然有着極其巨大的需求，這樣是否會本末倒置？

　　放置心臟冠脈支架，確實不是一件容易的工作，需要很高的技巧，除此之外，這一醫療操作，需要在放射影像引導之下進行，醫療人員需要冒着一定的風險，還需要穿着防護設備，對體力的要求也很大，絕對算不上是一件輕鬆的活。雖然比不上某些壓力誇張的醫療部門，但是也可以算是壓力山大了，但是在很長一段時間裏邊，介入相關的崗位，在很多醫院算得上是香餑餑。

　　這個現象，我們不得不承認，與某些灰色收入，存在一定的關聯。這些微妙的操作空間沒有了之後，相關肯定是會受影響的。這是我國醫生總體收入待遇偏低所決定的。並不是道德問題，我相信我國醫療行業從業者的平均道德水平，除了我這種尖酸刻薄缺乏同理心的極少數之外，是非常高的，但是道德戰勝不了經濟規律，這是馬克思告訴我們的。

　　想要解決醫療行業的各種問題，醫生的待遇必須去改善。只是，改善的資金從什麼地方來呢？考慮到中國的平均收入，現在人均的醫療負擔已經不低了，搞的人均醫療負擔比例和美國那樣扭曲，絕對是不好的。我的同行們雖然經常抱怨待遇問題，但是如果把負擔加到那些患者身上，他們之中的大多數人，也是不願意看到這種情況的。在這樣的情況下，又該怎麼辦呢？

　　現實的情況是，我國的藥品和醫療耗材，長期以來存在着大量的灰色空間，這些灰色空間是因為之前的採購制度，和醫生不足的待遇，共同導致的。而這個灰色空間導致了很多問題，比如説輔助藥物的濫用，比如説支架的濫用，再比如説利益輸送，甚至還涉及到醫藥企業對於臨牀指南的影響，這些都不是對人民羣眾健康有利的事情。集中帶量採購可以把這些灰色空間壓榨出來，節省出來的資金，可以用於合理合法的改善醫生待遇，這才是改善醫生待遇的正確方向。

　　當然必須要承認的是，這很不容易，準確的説，非常非常困難，比發展醫藥工業，改進臨牀試驗制度都困難的多，這是需要從制度，財政乃至社會觀念上面多重作用，才能得到一個大家想要的結果。雖然在這方面，我們已經做出了很多的努力，但是依然困難重重，只是，這可能是目前最能兼顧醫生和患者雙方利益的路線了。

　　顯然，集中帶量採購，遠遠不是一個盡善盡美的政策，除了這幾個爭論的問題之外，實際上依然存在着很多問題（比如説罕見病用藥怎麼降低成本，比如説一致性實驗是否會造就過高的門檻導致壟斷等等），但是從現在的角度來説，也算是勢在必行了，一個策略可能存在各種缺陷，可是隻要大方向正確，就應該堅持做下去。

　　只不過，面對越來越多的醫療挑戰，單純一個集中帶量採購，這是遠遠不夠的。在老齡化與經濟下行影響全球的今天，醫療問題的挑戰越發多樣化，在最近的一年之中，相信大家已經有所體會了，有些悲觀的預測甚至認為，醫療負擔會拖垮許多國家，人類的醫療系統，會在某個時間之後，面臨一場羅馬帝國崩潰式的大衰退。

　　雖然這樣的看法未免有點誇張，但是想要應對各種挑戰，站在原地不動，是絕對不可能勝利的。只是這條路想要如何走下去，需要我們去探索，這個探索絕不是一件簡單的事情，我們面對的許多問題，是前人從未面對過的，那些曾經的經驗，可能會帶來啓示，也有可能讓我們誤入歧途。而我們必須去找到一條屬於自己的路。