漫談慢性腎臟病（一）_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-11-29 21:11
腎臟是人體重要的臟器。目前已知，腎臟至少有如下功能：
排泄人體代謝產物，俗稱血液淨化功能
調節人體水、電解質（或稱 礦物質），實現水、電解質平衡
分泌人體激素；比如促紅細胞生成素等
人體腎臟
當腎臟出現不可逆損傷後，我們即稱之為慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）。
CKD概念是美國腎臟病學會在2002年提出的一個新概念；該概念被用來替代慢性腎臟功能衰竭。其目的是強調對腎臟的早期保護。
在過去，腎臟病主要是由腎臟專科醫生負責；而新概念強調了對腎臟損傷的病因防護。希望普通內科醫生，其他學科醫生，乃至普通民眾參與到腎臟病管理裏來。
全民參與腎臟病防治！
一，慢性腎臟病的定義
CKD是以腎臟結構和功能的慢性改變（≥3個月）為特徵；其臨牀表現因基礎狀態、病因、疾病的嚴重程度而不同。
之所以把時間限定為3個月，這其實是基於多年來的經驗和習慣。腎臟科醫生髮現，如能把損傷控制在3個月內，那損傷大多是可逆轉的。
CKD可以從兩個角度去描述：
**1，腎臟結構損傷：**白蛋白尿增高（即ACR≥30mg/g或3.4mg/mmol)、尿沉渣鏡檢異常、影像學異常、病理學異常、腎移植
**2，腎臟功能下降：**GFR降低閾值為<60mL/(min·1.73m2)；
CKD強調了腎臟疾病的連續進展特徵。在過去，腎臟疾病被認為是一種少見的嚴重疾病。
而CKD概念的提出，就是提醒公眾腎臟病是一種嚴重程度不一的常見疾病；早期的病因防護非常重要。從而早期干預防護，避免走向嚴重結果。
註解：
ACR即albumin-to-creatinine ratio，白蛋白/尿肌酐
GFR即glomerular filtration rate，腎小球濾過率
尿白蛋白量測定很重要
二，尿白蛋白的意義
越來越多的研究證實，尿白蛋白量的增高反饋血管內皮功能損傷。這種損傷的持續存在，帶來兩個後果：
腎臟功能的持續的加速下降
增加心腦血管疾病風險
收集一天24小時的尿液來測定尿白蛋白量，這是檢測尿白蛋白量的金標準。很顯然，收集24小時尿液是不方便的。為簡便檢測，我們往往用清晨尿液標本。這樣做可儘量減少日間運動等等變化帶來的影響。
喝水稀釋尿液會干擾尿白蛋白量測定。現在更多提倡測定尿白蛋白/尿肌酐（albumin-to-creatinine ratio，ACR）。因為更多喝水，稀釋了尿液裏的白蛋白，也同時稀釋了尿肌酐。測定尿肌酐，然後跟白蛋白做對比就可以避免這樣的稀釋效應。
尿白蛋白量增高提示心腦血管疾病風險偏高
三，血肌酐測定
我們習慣測定血肌酐數值來判斷腎臟的排泄功能，即所謂腎小球濾過率。
但這裏存在幾個問題：
血肌酐測定的標準化
血肌酐與真實腎小球濾過率
藥物等因素對血肌酐測定的干擾
血肌酐是人體肌肉肌酸的代謝後的產物。目前普遍有：
苦味酸法測定
肌酐亞氨水解酶的Ektachem法
肌酸酐酶、肌酸酶和肌氨酸氧化酶的肌酐PAP法
不同方法下，同一個血標本測定的血肌酐數值有差異。
常見有人拿着兩個醫院測定的血肌酐數值來諮詢------兩次測定時間很接近，但血肌酐數值差異很大。
如果仔細觀察，就很容易發現這些單位的血肌酐參考數值都不同；有些的血肌酐上限是100多，而另一些是70多。其實就是血肌酐測定方法差異所致。
不同檢驗方法對檢驗結果有影響
1，苦味酸法測定的血肌酐數值偏高；而且受如下因素干擾：
糖尿病酮症酸中毒者的乙酰乙酸鹽
頭孢西丁
氟咆嘧啶
羥苯磺酸鈣
像乙酰乙酸鹽可讓血肌酐測定最高升高177umol/L。頭孢西丁、氟咆嘧啶有類似效應。而羥苯磺酸鈣會降低血肌酐測定數值-----虛假偏低。
用羥苯磺酸鈣來虛假降低血肌酐數值，從而欺騙病人！
2，Ektachem法、肌酐PAP法被統稱為肌酐酶學法。
氟咆嘧啶可干擾Ektachem測定法，可能使肌酐測定值升高多達60%
靜脈用免疫球蛋白液中的脯氨酸穩定劑會使酶法測定血肌酐數值虛假偏高
羥苯磺酸鈣降低血肌酐測定數值
3，西咪替丁對腎小管分泌血肌酐的干擾
研究發現，血肌酐並不完全是由腎小球濾出去的。有10%-20%的肌酐排泄量來自於腎臟近端小管的分泌。
根據尿肌酐的數值、血肌酐的數值，然後計算出腎小球濾過率是既往習慣的做法。但是，這個方法顯然忽視了腎小管分泌血肌酐。導致這樣測定的腎小球濾過率比真實的偏高。
口服西咪替丁則可以抑制腎小管分泌血肌酐，從而讓尿肌酐量真實反饋腎小球濾過能力。
這個做法實際上會「人為增高」血肌酐數值。這種增高是真實增高，而不是通過干擾測定方法帶來虛假測定數值。
肌肉發達者的血肌酐自然偏高
4，肉食、運動、肌肉含量對血肌酐測定的影響
眾所周知，肌酐是肌肉裏的肌酸的代謝產物。因此，在測定前大量進食肉類，則會自然增高血肌酐數值。類似的是所謂的肌酸補充物。
另外，運動量較大，肌肉發達者的肌酸自然偏高。其測定的血肌酐自然也偏高。
臨牀工作裏，那些消瘦者，截肢者、長期吃激素者測定的血肌酐偏低。這並不是腎臟功能良好，而是因為肌酸本身偏低，那麼血肌酐自然偏低。
（未完待續）
補充閲讀：
1，《狼瘡腎炎，怎麼診斷才對？》
2，《關於腎移植，你想知道多少？（下）》
……
參考資料：
1，Uptodate臨牀顧問
2，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版）