漫談慢性腎臟病（二）_風聞

接上篇《漫談慢性腎臟病（一）》

四，腎小球濾過率的評估

就如前文所述，腎臟的最重要功能之一是排泄代謝產物；通常我們把這個功能叫腎小球濾過率。

習慣上，我們把血肌酐清除率等同於腎小球濾過率。即根據血肌酐水平、24小時的尿肌酐水平等，計算出血肌酐清除率。

但，嚴格的説，血肌酐清除率≠腎小球濾過率。因為腎小管可以分泌肌酐；而且這個功能會隨着腎小球濾過能力下降而增強。此外，當腎功能顯著下降後，腸道的肌酐清除能力也會增強。

考慮到西咪替丁對腎小管分泌肌酐的抑制能力。現在也開展了大劑量西咪替丁口服抑制腎小管功能，然後再測定24小時的尿肌酐、血肌酐來估算相對精確的腎小球濾過率。

很顯然，這樣測算出腎小球濾過率相對麻煩。在今天我們更多參考血肌酐等檢驗結果，然後再使用經驗性公式計算腎臟功能。

普遍採用的有MDRD公式、CKD-EPI方程。Cockcroft-Gault方程是在標準化肌酐測定使用之前開發的，現在通常不再使用。而MDRD公式對腎功能輕度下降者的估算不如CKD-EPI方程準確。

但還需注意，截肢者、肌肉萎縮、或肌肉過度發達者的血肌酐數值容易誤導我們。

總的來説，根據胱抑素C數值並聯合血肌酐，採用CKD-EPI方程來計算則更可靠。

選擇合適的經驗公式來估算腎臟功能

五，慢性腎臟病的診斷

診斷慢性腎臟病的目的是預測病人的結局，指導治療。在過去，我們單純根據腎小球濾過率（GFR）做分期；但越來越多的研究證實，決定病人預後的不只是腎功能，還包括：導致慢性腎病的病因，尿白蛋白量。

因此，慢性腎臟病的診斷包括3個角度：

●病因診斷

●GFR的6個分期(G分期)

●白蛋白尿的3個分期(A分期)

GFR分期：

●G1−GFR大於90mL/(min·1.73m2)

●G2−GFR為60-89mL/(min·1.73m2)

●G3a−GFR為45-59mL/(min·1.73m2)

●G3b−GFR為30-44mL/(min·1.73m2)

●G4−GFR為15-29mL/(min·1.73m2)

●G5−GFR＜15mL/(min·1.73m2)或已規律透析

尿白蛋白量的3個分期（根據尿白蛋白/尿肌酐，ACR）：

●A1−ACR小於30mg/g(<3.4mg/mmol)

●A2−ACR為30-299mg/g(3.4-34.0mg/mmol)

●A3−ACR大於等於300mg/g(≥34.0mg/mmol)

大體上，我們可以根據GFR、ACR來估計慢性腎臟病患者的預後----即尿毒症發生風險、心腦血管死亡風險。

顏色越深則風險越高

根據上圖，顏色越深則病人的風險越高。其中黃色是中危，橙色是高危，紅色是極高危。

這裏需要提醒的是：風險是一個連續譜，而不是絕對分層。比如，GFR為29的跟16可在同一個分層。但實際上，29的風險其實是遠低於16。

另外，該圖並沒有考慮病因對病人預後的影響。梗阻性腎病（腎結石所致）的慢性腎病患者的風險就遠低於糖尿病患者。因此，該風險圖實際上是針對同一個病因的風險分層。不同病因者不能單純此圖做對比。

糖尿病腎病患者的風險偏高

六，慢性腎臟病患者的心血管風險

目前已經很清楚，GFR顯著下降、尿白蛋白量顯著偏高是兩個獨立的預測心腦血管疾病風險的因素。

慢性腎病患者往往最終結局是：

尿毒症

死於心臟病

死於腦卒中

很多研究也證實，很多病人之所以沒有走向尿毒症，並非其他原因，而是因為更早的因心腦血管疾病而死去-----某個意義上講，尿毒症跟心腦血管死亡存在競爭關係。

實際臨牀干預時，對腎臟的保護性治療往往也降低了心腦血管風險。

慢性腎病患者往往最終死於心腦血管疾病

（未完待續）

補充閲讀：

1，《關於腎移植，你想知道多少？（下）》

2，《一種不怎麼需要激素治療的紅斑狼瘡腎炎---膜性狼瘡腎炎》

3，《關愛女性、關愛女性腎臟病》

4，《新一代治療糖尿病的神藥》

……

參考資料：

1，Uptodate臨牀顧問

2，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版）