慢性腎臟病的治療（上）_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2020-12-09 22:08
就如上篇《漫談慢性腎臟病（三）》所述，慢性腎臟病的治療包括：
治療原發疾病、基礎病況。
預防或延緩腎病的進展。
治療腎衰竭的併發症。
適時根據eGFR水平調整藥物劑量。
識別將需要腎臟替代治療的患者，並做好充分準備。
治療原發病需分別不同病因討論。根據eGFR水平調整藥物則視不同藥物做選擇。而腎移植已經在《關於腎移植，你想知道多少？（下）》有討論。
今天主要討論預防和延緩腎病進展，治療腎衰併發症。
該如何治療慢性腎臟病？
一，血壓的控制
目前測量血壓的方式有3個方式：
人工聽診法
自動示波法血壓(automated oscillometric blood pressure, AOBP)測量儀
動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)
就預測心腦血管事件而言，ABPM的價值最高。而診室內人工聽診法的效果最差。而且，人工聽診法往往比AOBP測定的血壓數值偏高。
因此首選ABPM測定血壓；在沒有ABPM時，我們推薦家庭AOBP測量。診室內人工聽診法測量血壓是最不好的選擇。
家庭AOBP測量時要注意如下細節：
患者應在早晨和傍晚各測2次(間隔1-2分鐘)坐位血壓(即一日4次)，至少連續測量3日，最好連續測量7日。並記錄測量結果。
應捨棄第1日的測量結果；家庭血壓即為其餘所有測量結果的平均值。
對於血壓已得到控制的穩定高血壓，應約每3個月重複1次上述流程(即在1周內測量12-14次血壓)，
我們討論血壓控制目標時，應該明確説明血壓的測量方式。
對於診室內人工聽診法測定的血壓，收縮壓目標＜130mmHg；
採用ABPM、或家庭AOBP法，收縮壓的目標＜125mmHg
舒張壓＜80mmHg
在降壓治療的細節方面，建議採用睡前一次服用降壓藥物。這相對清晨服用能更好的減少心血管事件。
診室內人工聽診法是最不被推薦的血壓測量法
二，尿白蛋白量的控制
尿白蛋白量增高會加快腎臟功能衰退，同時也獨立的升高心腦血管疾病風險。因此，控制尿白蛋白量非常重要。(參考《漫談慢性腎臟病（一）》）
控制血壓可以降低尿蛋白量。在獨立於血壓控制外，還有如下藥物可以降低尿蛋白量：
ACEI，例如雷米普利、貝那普利
ARB，例如厄貝沙坦、氯沙坦
SGLT-2抑制劑，例如達格列淨、恩格列淨
螺內酯
非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓
必須注意的是，嚴格限制鈉鹽攝入也是重要的治療手段之一。不限制鈉鹽，ACEI或ARB未必能見效。
另外，維拉帕米、地爾硫卓可以降低尿蛋白量，但尚不肯定延緩腎病進展（但通過 降血壓來延緩腎病進展）。類似的有己酮可可鹼----可降低尿蛋白量，但未能證實延緩腎病進展。
而非甾體消炎藥等，固然可以降低尿蛋白量，但反而加速腎病進展。
鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2)抑制劑是新近驚喜發現。它可以降低血糖；也可以降低尿蛋白量、治療左心衰。雖然證據還不充分，但很可能有獨立於降血糖外的延緩腎病進展效果。（參考《新一代治療糖尿病的神藥》）
控制尿白蛋白量很重要
三，生活方式干預
戒煙、嚴格限制鈉鹽攝入、避免腎毒性藥物、食物等等也是慢性腎病重要治療手段：
每天鈉鹽攝入＜5g
儘量減少口服非甾體消炎藥
避免中草藥
慎重使用有腎毒性的抗生素等藥物
注意環境鉛、汞等重金屬暴露
嘔吐、腹瀉時需避免過分脱水
注意干擾血肌酐測定的藥物等
減少鈉鹽攝入對腎臟有益
（未完待續）
補充閲讀：
2，《一種不怎麼需要激素治療的紅斑狼瘡腎炎---膜性狼瘡腎炎》
3，《糖尿病病人的風濕病有哪些？（下）》
參考資料：
1，Uptodate臨牀顧問
2，《Comprehensive Clinical Nephrology》（第6版）