一支特效藥的醫保之旅_風聞

　　市場爭奪戰號角吹響

　　作者：申海晶

　　來源：健識局

　　全文3493字，閲讀需12分****鍾

　　“一開始只是胳膊上一小塊地方有紅疹，慢慢的紅疹越來越多，逐漸變成斑塊……”付先生20歲剛出頭，聽醫生説他得的是牛皮癬（銀屑病），並且將與他長期並存，一下就懵了“感覺天都要塌下來”。

　　銀屑病，俗稱牛皮癬，在中國患者人數約為650萬人。因無法根治，有不死癌症之稱。雖然不具有傳染性，但是可致疼痛、毀容，甚至殘疾，因為周圍人異樣的眼光，患者往往有很大的心理壓力。有數據顯示，全球89%的銀屑病患者都有精神壓力。

　　圖源：視覺中國

　　新華網在今年5月報道了一位銀屑病患者自殺的事件，這名南京患者離世時只有30歲。

　　從全球範圍看，已經有高端的靶向藥物可以治療銀屑病。

　　研究發現，銀屑病不只是皮膚病，本質上是免疫系統疾病。研究者發現，一些細胞因子對該病的發生、加重、好轉有重要影響，相關生物製劑的開發也由此發軔。

　　但是，這種特效藥要能真正用在中國650萬銀屑病患者身上，卻需要趟過一條很不尋常的道路，恰是當下中國醫改新政的側寫。

　　遠在天邊的特效藥

　　2018年11月1日，國家藥監局藥品審評中心發佈了第一批臨牀急需境外新藥名單。

　　這是國家藥監局成立以來，首次直接認可境外臨牀研究數據。2015年，中國啓動藥品審評審批制度改革，“與國際接軌”成為改革最主要的方向。

　　幾款銀屑病特效的生物藥成為首批“臨牀急需”的境外新藥，被列入名單。

　　國際上，2004年，TNF-α抑制劑依那西普獲批用於銀屑病治療，此後，同一靶點的英夫利西單抗、阿達木單抗也獲批了這一適應症。這一靶點也成為首個被證明對銀屑病有效的類別。

　　2009年，楊森的IL-12/23抑制劑烏司奴單抗（商品名：喜達諾）在美國上市；2014年、2016年諾華的IL-17A抑制劑司庫奇尤單抗（蘇金單抗）、禮來的依奇珠單抗分別獲批上市。這三款藥物成為全球對抗銀屑病的主流藥物。

　　就在“喜達諾”在美上市的同一年，這款藥物也在中國開展過三期臨牀試驗，當時參與了試驗組的患者還記得，“肉眼可見的變化是，一個月症狀就緩解了”。

　　然而，受制於各種各樣的原因，這款藥一直沒能進入中國市場。直到十年後的2018年，“喜達諾”才和蘇金單抗、依奇珠單抗一起，被列入了急需藥物名單。

　　藥監局明確提出，“尚未申報的品種，可隨時與藥審中心溝通交流”，急迫的心情和開放的姿態溢於言表。

　　得益於藥監局的快速通道政策，2019年2月21日，“喜達諾”拿到了藥品註冊批件。隨後，諾華的蘇金單抗、楊森的古塞奇尤單抗注射液、禮來的依奇珠單抗三款治療銀屑病的白介素類“急需藥物”獲批上市。業界稱2019年是中國的白介素元年。

　　然而，歷時十數年，過五關斬六將之後，依然有最後一道坎橫亙在國內患者面前。

　　望藥興嘆，等待****國談

　　資料顯示，喜達諾2019年6月份上市，定價39950元/支，按照每三個月注射一次的量，月均費用在萬元以上。經降價、贈藥等活動，單支價格降到了1.5萬元，月均費用也在6000元左右。

　　諾華的蘇金單抗每年需要注射32支，單支價格4500元，即使加上各類，月均仍超過7000多元。這對於需要終身用藥的患者來説，堪比一線城市的房貸負擔，且至死方休。

　　2015年以來，國家藥監局批准了大批新藥好藥，但國內臨牀用藥格局依然沒有太大變化，大部分患者沒能享受到新藥獲批的利好。

　　如何提高新藥、好藥的可及性？各方都在期待醫保出手。

　　第一次國家醫保價格談判至今，已經過去了5年。經過前期摸索和2018年國家醫保局正式掛牌成立，醫保談判的主導部門、品種、規模、頻次等都發生了巨大變化。談判成功藥品也從第一次的3個，穩步增長到了126個。

　　業內人最清楚，能經過談判進入醫保，沒有一個是容易的。

　　“砍價特別狠，超出預期。”

　　“滿頭大汗，扶牆着牆出來的。”

　　這是2017年6月16日，第二批國家醫保談判現場企業代表的感受。當時36個藥品談判成功平均降價44%，最高降幅70%，大部分進口藥談判後的支付標準低於周邊國際市場價格。

　　國家醫保局掛牌之後，醫保談判的細則更加明確了。評價體系中增加了藥品的臨牀價值，藥物經濟學等因素。最重要的變化是，作為談判主導方，國家醫保局整合了藥品採購權、支付權、定價權後，已經化身“超級買方”，掌握了話語權。

　　2019年底，一句“4太多了，再降4分，4塊3毛6”的談判話術，令國家醫保局的“靈魂砍價”出圈，走紅全網。最終，97個藥品談判成功，平均降價60.7%，無規模還是降幅雙雙刷新紀錄。新增進口產品基本都給出了全球最低價。

　　從監測結果看，談判藥品實際報銷比例也超過了60%。

　　把更多新藥通過價格談判納入醫保，已經成為各界的呼聲。但此前，醫保局選擇談判品種的過程是個“黑箱”，外界無從得知“選藥”的詳細過程。

　　2020，萬象更新

　　據業界消息，2020年醫保價格談判將在12月14日到16日之間舉行，這一次，矢志探索不停歇的國家醫保局再次創新規則：談判品種由專家遴選改為企業申報。

　　品種“黑箱”打破了，企業有了為自己爭取命運的選擇。

　　新規指出，7類藥品符合條件，可以參與競爭。

　　主要變化是，國談範圍已不侷限於高價藥、專利藥，創新藥的範圍也擴大到了2015年1月1日至2020年8月17日前獲批的產品。這意味着，很多臨牀價值高、性價比高的藥品都有機會參與議價，獲批較晚的產品也不必再多等一年。

　　前述在2019年集中獲批的銀屑病特效藥，就是因為截止時間問題，錯過了2019年的國談。同樣坎坷的還有吉利德的抗艾滋新藥“比克恩丙諾片”等。

　　國家醫保局開門迎客，正如此前藥監局打開審評大門：讓更多新藥、好藥惠及中國患者，主管部門的初心都是一樣的。

　　今年8月30日，符合條件的企業紛紛完成網上資料申報，國家醫保局審核後，得出“通過”、“不通過”、“補充資料”三種結果。公示結果顯示，751個藥品通過了初審。治療銀屑病的4款生物藥都在其中。

　　從研發成功到交與中國患者手上，銀屑病特效藥此前十數年已走過了漫漫長路。通過初審，卻只是剛到天竺，要取得真經還有數度考驗，一切仍是未知數。

　　降價，必由之路

　　初審名單公佈後，國家醫保局組織專家進行了多輪審評。有藥物經濟學專家透露：建立名單、新增調入、直接調出、可以調出、限定支付等都是評審要點，此外，還有基金測算、藥物經濟學評價等一系列準備，才會開展談判、確定醫保支付標準等工作。

　　11月11日，國家醫保局確定了最終參與國談的品種名單。**健識局從業內獲悉，目前預談判已經完成。**12月14日，國家醫保局將正式啓動2020年度的醫保價格談判工作。

　　按照2019年國談議價的流程，企業和醫保專家將以“雙盲”抽籤模式，以確定當天的談判房間，進入房間後，專家打開密封信封，裏面是該場談判的品種、當前價格、醫保預期價。

　　談判開始。

　　企業有兩次機會報價，如果兩次都超過預期價的15%，直接出局。

　　對銀屑病生物藥這種競品較多的藥物，醫保部門設立了競價機制。在2019年的國談中，3款丙肝藥物經過競價機制，最終平均降幅在85%以上。

　　2019年，“藥王”修美樂（阿達木單抗）在醫保談判中降到1290元/支，其生物類似藥的價格更是低至1150元/支。業界分析，這一價位將是此類藥物價格的上限。

　　由於修美樂也被獲批了銀屑病適應症，結合上述藥物的國談經歷，**業內預計，**本次4款銀屑病生物藥的降價幅度只會再創新高。

　　數據顯示，2019年，全球銀屑病用藥市場規模達到90億美元以上，2023年將超過100億美元，依奇珠單抗和司庫奇尤單抗作為新一代藥物，增速尤其快。

　　而在中國，銀屑病生物藥的使用率只有1%到2%，西南證券研報顯示，其規模只有30億元左右。醫保加持之下，銀屑病臨牀治療有望進入生物藥階段，市場規模也將迅速擴大。

　　以羅氏的赫賽汀（曲妥珠單抗）為例，進入醫保後的第一個季度，銷售量就增加了164.1%。到2019年，曲妥珠單抗已經成為重點省市公立醫院抗體藥物市場的領軍者。本土自主研發的西達本胺2017年4月份進醫保，當年第二季度銷售額就增長了700%。

　　阿達木單抗等TNF-α抑制劑此前已經納入醫保，可以預見，本次國談，三家白介素類藥物生產企業在本次價格談判中絕不會輕易放手，競爭將異常激烈。

　　也就是説，2021年1月1日開始，中國銀屑病患者有很大概率不必對着天價新藥絕望了。

　　新藥審評加速已在進行，國家醫保談判也每年都會開展。全球的新藥、好藥都有望像銀屑病特效藥一樣，加速進入中國市場、低價納入醫保，惠及千千萬萬中國患者。