現行醫保政策有個不盡合理的地方——鼓勵住院（補充稿）_風聞

       現行醫保政策規定企業繳納的基本養老保險中分為企業和個人繳納2個部分，而最早實行城鎮職工醫保制度時，企業繳納部分是屬於企業對職工個人醫療費用補充，而不完全是社會統籌。這也是一開始的城鎮職工醫療保險統籌僅限於縣區一級的範圍的主要原因。因為此前職工去醫院看病是拿着“記賬單”交給醫院作為企業報銷結算的憑據，個人只支付掛號費。現在變成大病小病個人都得付費了。而現在企業職工醫保的個人賬户僅佔工資額的3.7%，每個月到賬的錢還不夠一次感冒的費用。所以中低收入者很多人通常自己買藥扛着。其中不少人是靠“少得病”來解決問題。

      醫保作為一種社會保障應鼓勵預防為主，而現在的大病救助實際上是從不得病、少得病的人的賬户中以統籌的名義挪用醫保金。而目前“大病救助”劃定的病種中大頭就是“三高病”，這“三高病”從分兵原因來看大多數是由個人生活習慣不良所引起的。因此，如果我們不強調健康養身，片面只講救助就不合理了。少得病的人不是不得病，也不能完全保證生活中會感染或摔傷的情況。對那些十多年不住院的人來説，已經對現行醫保制度做出了貢獻，一旦摔傷住院，報銷的比例還是50-60%就顯得不合理了。 不住院醫保就不報銷，那麼每個人門診看病總會有的，是吧？起碼定期檢查也還是必要的。沒聽説哪個人會從不得病。

       我們總説預防為主，大家都不得病，少得病才是醫保的宗旨。現在一些常見病有的醫生給你的指導意見未必就合理，（比如二期糖尿病，吃緩釋片未必都合理。筆者查體時發現糖尿病空腹14-16，按醫囑服用二甲雙胍分散片4個月，血糖就基本正常了，此後就是按時服藥定時檢查適當根據血糖高低增減用藥量效果就很好。有的醫生建議吃緩釋片，打胰島素我就沒照着辦。因為我看藥品説明書明白的藥物的作用過程，所以從不換藥。再説血糖控制在3.5以下也沒有必要）。一開始就不用那些藥最初的想法是用不起，而且這補充胰島素也不是都是必要的。事實證明，對很多三高病，正確的生活方式比吃藥管用。也就是説，你如果正確對待疾病，就會少生病。

       問題是年歲大了總要有磕磕碰碰的情況發生，摔一跤碰掉了牙一下就花了的4600元，不住院也就不能報銷。十一年沒住過院，這次還是沒住院——全是自費，我覺得不合理。退休前補交了16000元（個人補繳的國有企業醫保欠繳費）。算下來，我還從來沒有得到醫保的“統籌”待遇。

      我贊成醫保統籌，但是國家的政策也的考慮那些想法少得病的人的個人賬户或者門診看病也該有點政策優惠是吧？為什麼住院擠破頭？為什麼社區醫院歡迎住院治療？這都與醫保政策不合理有關。

     最後再説一件事：醫保目錄的藥品現在終於醫院“帶量招標”了，但是藥店還是我行我素。一個實例：一瓶100毫升的碘伏某藥店由2個價——1.2元和9元。顧客如果不知情，通常藥店賣給你的是9元的碘伏，錄雷他定片也是這個情況，價格相差4倍多。問題是既然是醫保定點醫院，為什麼“帶量招標”醫保目錄藥品不能進藥店？醫保個人賬户的錢也不能是冤大頭。藥店加成10-15%銷售也算合理的不是嗎？一個不爭的事實是當前進行的新一輪“帶量採購”同時，藥店的常用OTC藥品基本都在漲價，漲幅少則10%，多則漲價350%，少數常用藥品漲價可達10倍。所以越是堅持有病不住院的人越是負擔重。既然現在的“帶量採購”取得很好的社會效果，為什麼這種機制不能擴展到“醫保結算定點藥店”？不管是醫保統籌還是個人賬户，資金來源都源自社保資金的“同一口大鍋”裏不是嗎？。

       政策制定要切合實際，醫保制度的原本的宗旨是“健康為要，預防為主”。對很多已經確診的的常見病 ，其實按照醫囑在家按時服藥再加上自我對不良飲食和生活習慣的糾正就可以減少很多不必要的住院。沒有必要的住院實際上是在浪費或擠佔三甲醫院的資源。在當下的疫情情況下也是對疾控的有利措施。與“三高病”有關的因素，除了遺傳因素之外基本都是不良生活習慣所致。

       對於飲食而言：提倡“少油少鹽”和補充必要的維生素和鈣質，再加上適當的運動別熬夜，大多數人是不會得“三高病”的。實際上做做家務也是一種體能的鍛鍊。關於Ⅱ期糖尿病，從一開始就不要盲目用藥，尤其是胰島素。我的一個切身體會是我的建議是：我自3年前查體發現糖尿病開始就按醫生的建議堅持只服用二甲雙胍管片（餐前口服，半小時藥物起作用，2小時藥物發揮最大的控糖效能。這不是與糖尿病的血糖增高規律一致嗎？如果用緩釋片其實是本末倒置）。半年後空腹血糖基本控制在6.8-7.1。去年查體時空腹血糖6.6，以往的症狀基本沒有了。對於70多歲的人，這説明自身體內的胰島素分泌開始迴歸正常。就飲食而言每天想的不是口味，而是“今天我吃的東西里面的營養有多少，夠不夠健康標準的要求”。現在疫情形勢不樂觀，少去醫院也是公民對國家疫情防控的最好支持。

       **醫保既是政府的社會公共產品，也是政府的福利政策。所以從“兜底”的角度而言，不能市場化。但是從經濟學的“費效比”來講，科學引導醫保資金的科學配置和“支出導向”又不能一概排斥市場機制的作用。比如，一個參保人如果能科學的對待疾病發生的原因和如何預防，那麼現有的住院比例將會較大幅度地減少，但相應的個人賬户支出會有所增加。但總的趨勢是：醫保對住院費用支付的總額的減少額度要遠遠大於適當增加參保人員個人賬户的總額（大致的比例是1:0.1—0.2）。**這樣的效應一是可以強化對腫瘤、白血病、腎透析和殘疾人康復等病種的醫保支持，另一方面也可以減輕三甲醫院醫生的壓力，進而提高醫療水平。

      因此，作為政府的福利政策，“**醫保兜底”的政策不能削弱；另一方面醫保制度的激勵機制就是要以市場為導向，把患者的“消費選擇”更多地引向“科學防治和健康養生”的道路上來。中國人普遍有這樣的共識：“有什麼別有病，沒什麼別沒有錢”，中國文化中，“算大錢和算小錢”的思維比比皆是。“醫保兜底”可以減輕患病的危機感，而“少得病少花錢”的帳誰都會算。但是如果“醫保制度只講住院才報銷”，那麼這個“少得病少花錢”的推理就會被“不能吃虧”的心理所取代。這與經濟學的“劉易斯拐點”的道理基本一致。因為經濟學裏，“絕對的理性人”實際只是一種假設，實際上並不存在。**這就像高速路上貨車翻車致使水果撒了一地，只要有幾個人去撿拾拿回家，就會很快有聚眾搶奪的事情發生——“從眾效應”是人的一種本能。

       根據以上所述，筆者認為：

        1、以現階段的“帶量採購”價格機制為基礎，醫保目錄藥品藥品中的OTC藥品和部分抗生素藥品（不適合藥店銷售的除外）應擴大到所有“醫保定點藥店”。醫保定點藥店銷售的《醫保藥品目錄》藥品以“帶量採購”中標價格進貨，然後按照合理的銷售利潤（即監管部門指定差價範圍）掛牌加價銷售（其實指令醫院零差價賣藥並不科學，起碼應有個5%的經營成本）。也就是醫保紗卡消費的藥品價格不能高於這個價格標準。這樣，就可以提高醫保個人賬户的保障效能。

        2、對一年不住院的人，應在年終醫保個人賬户中增加30-20%的額度（雖然數額不大，但市場調節的作用會很明顯），這筆錢可以從醫保統籌支付節省的資金中轉播，其結果是社會醫保的總支出還是會有明顯的降低。

       3、對於《大病救助目錄》應作適當調整。比如由於不良生活習慣引起的“三高病”，除了遺傳因素外，要逐步降低補助標準，促使人們形成健康養生的習慣。只有這樣才能減少住院的人數。一線的醫生也有精力提高治療水平。住院的人多了醫生累，也忙不過來。病源聚集對防疫也不利。我們要的不是醫院看了多少病人，而是注重把握“得病的人”減少了多少。病人多，醫保也多花錢。經濟學講費效比，醫保制度也不例外。

       4、從藥品招標不帶量之初筆者就提出了這個問題。沒見有人重視。此後3年多才實行醫院的“帶量招標掃”，説起來耽擱的時間較長。以此類推，我不知道藥店進入“帶量招標掃”的渠道還需要多少時間。須知：“三高病”發病羣體這麼大，於國於民沒有任何好處。我們總説“實踐是檢驗真理的唯一標準”，我們也很重視經濟體制改革的“先行先試”。為何“醫保”體制改革總是“憂抱琵琶半遮面”？