張文宏：英國所謂“羣體免疫”策略是否靠譜？
None
本文轉自3月15日微信公號“華山感染”，作者：張文宏，阮巧玲。
大流行狀態下的國際抗疫與中國應對
國際戰疫動態與展望（二）
本週是世界抗疫開始後最為慌亂無序的一週——3月11日世界衞生組織（WHO）官宣新型冠狀病毒進入全球大流行狀態後，歐洲出現了暴發的態勢，成為世界疫情的中心。
截止3月15日早8點全球疫情
美國病例數增加，美國疾控早期抗疫是否及時遭到眾議院質詢，特朗普的抗疫策略成為輿論的中心；
英國首相宣佈放棄積極抗疫，首次拋出羣體免疫策略；
德國總理宣佈德國感染率最終可能會達到60%，但是德國採取了積極的備戰備荒態勢；
法國：沒有太多的決心，夾雜在英國和德國之間，“不是太好，也不是太糟糕”（筆者與法國抗疫國家級專家溝通的原話）；
意大利：繼續處於崩潰的邊緣，中國和世界其他國家啓動援助，履行世界共同體義務；
旅歐與旅美華裔：陷入“是暫時回國躲避瘟疫還是繼續留在當地邊抗疫邊生活”的矛盾之中。
我們非常非常幸運，在春節期間斷然通過封城和全社會一級響應動員取得初步抗疫的階段性勝利。
一個多月過去，世界各國的抗疫過程就像奧運會長跑比賽，前面幾圈看不出來，後來各地抗疫成績慢慢拉開了差距。
No.1
各國首腦的發言有區別，
歐美抗疫背後的邏輯就是一個
美國總統特朗普
宣佈因新冠疫情進入國家緊急狀態
特朗普宣佈國家緊急狀態（圖片來自白宮官網）
——要求醫院激活緊急預案；
——緊急賦予衞生部更大權力，包括：
- 可免除部分醫療保健設備提供商的許可要求；
- 增加測試點；
- 擴大檢測試劑覆蓋面；
——已動員私營部門（公司），攜手戰“疫”，其中包括：
- 谷歌幫助開發用於檢測和監測用的網站系統；
- 沃爾瑪等堅持不關門保證民眾日常需要的供應；
——民眾若檢測，現需要數天出結果；
——希望很快實現24小時內出結果
點評：美國這些策略除了封城和社區管控之外，其他所有措施與中國的抗疫策略是一致的，即最大程度地開放美國醫療資源。
英國首相鮑里斯
進入抗疫第二階段——“拖延”階段
3月12日英國公佈了國內的抗疫方案。英國首相鮑里斯在新聞發佈會上正式宣佈英國進入抗疫第二階段——“拖延”階段（Delay）。在鮑里斯結束新聞發佈會後發了一篇文章，直接點出英國防疫策略的本質。簡單來説，英國的防疫的策略是"不嚴防死守，容忍疫情緩慢進展，期待大部分人在隱匿性感染後無症狀或僅有輕微症狀，從而在人羣中獲得普遍免疫，以控制疫情"，也就是通過羣體免疫力（herd immunity）來防控新型冠狀病毒。
意大利
成為早期防控失敗的典範，當前確診病例數突破2萬，1天內新增3497例，病死率已經高達6.8%。醫療資源已經處於擠兑之中，國家宣佈選擇性收治患者。
德國
德國總理默克爾説，“當病毒已經到來，而國民對這種病毒尚無免疫力，也不存在注射疫苗或是特效藥等選項時，如果這種情形一直延續下去，那麼該人羣就面臨較高的感染比例——專家們預計可達到60-70%。因此這也是為什麼特效藥和疫苗的研發工作正如此高強度地進行着。”事實上德國是整個歐洲在醫療資源儲備方面準備最為充沛的國家。目前足以應付新增的重症病例處理。
點評： 看似各國首腦的發言有區別，但歐美抗疫背後的邏輯其實就是一個——我要動員可以動員的最大醫療資源，迎接可能到來的超級傳染病。如果國家的醫療資源可以有效地被組織，我可以應付。像德國，目前的病死率是0.2%。不到萬不得已，不會採取讓社會停擺的措施（像意大利的局部地區和中國的武漢）。因為一旦停擺，如果沒有一個強有力的政府，國家會立即陷入更大的災難，死亡人數會遠遠超過疾病本身。中國早期對於該病的充分研究，已經讓我們瞭解這個疾病，病死率可以接受，如果不發生醫療擠兑，這個病可以應付得過去。但是前提就是醫療資源不要發生擠兑。
No.2
中國經驗對世界的貢獻
目前，從表面看只有中國的成績最好，因為幾乎完全肅清了本地病例（武漢很快也要清零）。 鍾南山院士團隊、王辰院士和曹彬教授團隊、上海的張文宏團隊等 ，都數次和國際進行了交流，介紹了中國經驗。就在2天前的中美醫生對話中，筆者介紹了上海3000萬人口的城市防控的一些策略，如聯防聯控國外是沒辦法學習的，但是醫院的快速應對、加快對疑似病人的迅速篩查與確診、迅速實施隔離、縮短確診與住院時間，是降低醫院和社區內暴發的關鍵策略。事實上美國已經加快了對各個社區醫院的培訓，也提升 了醫院診斷能力（包括試劑的供應與費用的覆蓋）。德國則做得更全面。北京和上海都是國際超大型城市，中國 在 超大型城市方面的經驗總結無非就是：限制人口流動和嚴防輸入，醫院加大醫療力量的投入，及時篩查疑似病人和避免醫療擠兑。如果醫療資源配置得當，該病的病死率可以控制在1-2%左右，這是可以被接受的病死率範圍。
No.3
英國和德國：一個策略，2種説法
歐洲新冠最新戰局（圖片來自維基百科）
英國首相鮑里斯希望採取“羣體免疫”策略，德國總理默克爾説可能會有60-70%的人羣感染。這種説法事實上直接就引起了恐慌。特別是旅歐華裔的恐慌。因為如果真有這麼多人感染，就可能會發生醫療資源的擠兑，那麼是不是會面臨極大的風險呢？
其實英國首相和德國總理表達的意思是一樣的。這個疾病已經是大流行態勢，我們沒有辦法採取中國的防控模式。中國防控模式需要動用大量的社會資源，我們做不到。而且經濟一旦停擺，社會付出的代價可能會遠遠超過疾病本身。
事實上，德國和英國並非什麼都沒有做，相信現在德國和英國的做法和美國是一樣的，特別是德國，採購了大量的呼吸機備用受到一致好評。這些歐洲國家一方面逐步加大醫院為可能增加的重症患者數量做醫療儲備。一方面希望儘可能可以延緩大流行峯值的到來。只要把一個月達到的峯值逐漸延緩到3個月到達峯值，隨着夏天的到來，發病率下降，隨後就可以順利將該疾病一個月內可能發生的病例數分散到一年中的12個月內逐步處理，化整為零，依靠現在已有的醫療資源是可以應付的。
採取干預後高峯延遲、峯值降低（圖片來自美國CDC）
那如何可以把該病的峯值降低呢？通過降低社會接觸密度、有限的人羣隔離、避免超級傳播的發生，應該能夠做到。但是歐美不是中國，沒有一個強大的政府可以啓動人羣的聯防聯控，也沒有能夠像新加坡那樣在一個島國上通過800個門診分區實施快速病人發現和隔離策略降低傳播。那怎麼辦？很顯然，**通過告知民眾最差的結局，也就是60-70%的人羣會感染。在這個背景下，我們再宣佈一系列終止大型活動的措施，就可以很好地被民眾所理解。**歐美國家的居住環境相對較為開闊，獨門獨院居多，只要民眾減少聚集性大型活動，疾病高峯期實施在家辦公，學生在家上網課（英國大學已經實施網絡教學）的措施，可以大幅度地降低本病的傳播。
在這期間，通過大幅度地增加醫院的應對能力（中國所做的一切已經做出了很好的模板），可以最大程度地避免發生醫療擠兑。
那意大利為什麼會出現失控呢？就是因為早期對該病的警惕性不夠，短期內發生了大量的社區內傳播。意大利“佛系”抗疫的失控對歐洲其他國家是一個很好的教訓，相信會有助於其他國家抗疫經驗的積累。
No.4
英國所謂“羣體免疫”策略是否靠譜？
首先看下什麼是羣體免疫，羣體免疫（herd immunity或community immunity）又叫做社區免疫，也就是當足夠多的人對導致疾病的病原體產生免疫後，使得其他沒有免疫力的個體因此受到保護而不被傳染。羣體免疫理論表明，當羣體中有大量個體對某一傳染病免疫或易感個體很少時，那些在個體之間傳播的傳染病的感染鏈便會被中斷。
這種免疫力通常是由於已經接種疫苗而獲得，比如天花疫苗的成果研製和接種，使人類或者全體免疫，最終消滅了這種傳染病（説起來牛痘發明人琴納就是英國人）；或者來自於人羣已經普遍接觸或者感染過這種病毒，比如流感。但遺憾的是，截止目前，在此次新冠病毒並沒有疫苗成功來實現強大的羣體免疫。
羣體免疫是什麼？（圖片來自網絡）
英國政府採取這個策略背後也是有理論的基礎。首先是流行病學的理論——普遍免疫可以形成穩態。而一個現實則是，這次新冠疫情同樣也存在着大部分感染患者為無症狀或僅為輕症，可以在不經治療或者對症治療後自限性痊癒的特點；此外，英國政府在發佈會上也重申新冠的死亡率是1%。因此，通過放開疫情的防控，讓大量人口感染後自愈獲得免疫力，然後集中醫療力量救治人羣中的危重症患者，也就是説不在防“感染”上花成本，而盡在防“死亡”上花成本。在控制疫情的同時不會因為嚴格的管控措施犧牲社會活力和經濟發展，儘量減小抗擊疫情的代價，這就是英國所行策略背後的邏輯。
但是這樣的一種“羣體免疫“方式看似理論上可行，實際上是否真的能夠成功，仍然存在着很多不確定的因素。
從中國的經驗來看，中國竭盡全力保障了公民不受感染，在防控上不惜以犧牲經濟為代價，在短時間內迅速降低了病毒的社區內傳播，並迅速恢復社會秩序，竭力恢復社會經濟的發展。但是由於中國國家強大的決心和民眾的配合力，這並不是其他國家都能夠抄的作業。
如果做不到像中國這樣短時間內結束戰鬥（2個月，正好碰到春節，給社會合理停擺創造了最佳時機）。英國政府很清楚社會停擺的代價，所以提出 “羣體免疫”策略至少也是一種理論。英國的策略是建立在大部分人在被病毒隱匿性感染後無症狀或僅有輕微症狀，從而在人羣中獲得普遍免疫的基礎上。但這種策略對個體而言是存在風險的，部分輕症患者會在無預警的情況下，驟然進展至危重狀態，且危重患者救治極其困難。實際情況下，從武漢前期經驗和目前意大利、伊朗的疫情發展中，我們知道最大的風險是不加管控的疫情，一旦迅速蔓延，重症患者增多，若是醫院應對不充分，有可能會導致醫療資源的擠兑。但是如果管控好，則可以順利過渡到常態化重症管理，像德國就是成功的典範。
羣體免疫的策略，實際上不僅僅是一個科學的問題，可能會涉及一些人性和倫理的問題，也可能存在巨大的隱患。在現代社會科技文明發展下，我們希望更多人能夠獲得更好生存的權利，而不是以個體的微弱力量去面對自然法則的“優勝劣汰”。當我們面對一個有一定比例死亡病例的傳染性疾病，在可能實現科學防控的情況下，選擇羣體免疫這種看似公平的策略，可能存在倫理的風險。
意大利麻醉學和重症監護學會發布的“臨牀倫理學”建議，也提出了醫療人員應該將“更長的預期壽命”作為評估中優先考慮的因素，而不一定需要按照“先到先得”原則來處理。但這個措施只有在所有相關方都已經做出一切努力來增加可用資源（在本次疫情中為ICU資源）後才應該被執行，是在當醫療資源嚴重缺乏時最後的方案。 所以中國是斷然不會採取這種根據“更長的預期壽命”來採取醫療救治的。中國近5萬醫務人員奔赴武漢，其實就是不願意接受有重症患者不能被救治的狀況。
從目前各國坦然接受新冠病毒的廣泛傳播現實來看，新冠病毒疫情後續發展將不容樂觀，英國等佛系抗擊疫情國家將變成病原輸出國，為醫療資源更加不發達的地區帶來更大的威脅。
No.5
中國面臨“二次過草地”的挑戰
由於世界上大多數國家採取的是美式打法，就像在《柳葉刀》雜誌發表論文的倫敦帝國理工學院的Roy M Anderson所説，主要目的是“降低發病率和死亡率峯值，使流行曲線更為平穩”。
這種管控模式，德國是模範生。採用大流感的管理模式、全民教育、降低社會活動度，通過家庭的自我防護，降低疫情傳播。同時醫院加緊對重症患者醫療資源的準備。目前看來，德國做的是不錯的。但是歐洲其他國家，意大利、西班牙等國家是否能夠做好，還存在較大的不確定性。一旦醫療資源發生擠兑，社會還會發生比較大的不確定性。
中國已經邁過至暗時刻。原本以為中國控制良好，世界也會同步控制，像新加坡、日本以及韓國等東亞國家都做的非常好。但是現在歐洲突然成為疫情的新中心，給我們帶來巨大的不確定性。後續我國仍然面臨較大的輸入性風險。按照當前全球的抗疫情況，本場疫情在今年夏天結束基本已經不可能。如果意大利和伊朗的疫情繼續向縱深演化，那麼新冠的跨年度疫情風險越來越大。
中國下階段面臨的是管控輸入性的巨大風險。上海目前面臨最大的挑戰是境外輸入航班多，上海專家團隊稱我們不得不嚴陣以待，迎接“二次過草地”的挑戰。
當前中國衞健委已經緊急通知加強全國各地感染科的建設，包括髮熱門診、隔離觀察病房、臨牀微生物檢測等都已經緊鑼密鼓地在安排中。依靠中國強大的公立醫院網絡，和中國疾控對已知傳染性疾病的快速直報體系，中國“二次過草地”一定能夠成功，只不過可能短期內不會結束戰役。全國人民必須有“抓抗疫，促生產”的思想準備，直至取得最後的勝利。
文字：張文宏，阮巧玲
注：文中所有圖片均來自網絡。