鄧鉑鋆：“利”害了，我們的醫療

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

隨着疫情逐漸好轉，武漢方艙醫院全部休艙，各地援助湖北的醫療人員也開始陸續撤離，我們終於離勝利越來越近了。

但在我們抱有信心的同時，應當清醒地認識到，必須從此次的新冠疫情當中吸取教訓。筆者立足醫療行業，認為疫情暴露出醫療行業存在的兩個嚴重問題，在此拋磚引玉和讀者朋友分享：

1. 醫療體系強調經濟性和覆蓋面，但是財力有限，於是“既要馬兒跑又不給馬兒吃飽”。醫院是自負盈虧的經濟組織，考慮成本必然降低部分標準。醫療體系長期無冗餘運轉，容錯率低下。炒作病人排隊的長龍宣稱“我們看病不用提前幾個月預約”和累倒的“最美醫生”，背後正是“利”害了我們的醫療。

2. 地方政府“公司化”，全民“大富翁”地產遊戲，導致一些地方“醫療投入”約等於配合炒房般地新建三甲醫院。基層醫療長期忽視，流感季節可以在社區看病的一般發熱病人都去擠三甲醫院。三甲醫院被突發情況帶來的病人擠爆，醫療體系就垮了。

近期，出於避免交叉感染、避免人員聚集和人手不足等原因，很多醫院減少或關停了門診，僅收治急症。“看病難”、“住院難”、“手術難”開始困擾疫區以外的羣眾。醫療體系零冗餘、醫療資源過度集中導致的另一個問題浮現了。儘管抗擊疫情只抽調了全國極少數的精英醫務人員，但是“看大病”的醫院趨於停擺。

超載的大醫院

新冠病毒從華南海鮮市場蔓延開來，重要因素之一就是醫院內感染，這也是當年非典給我們的教訓。以這次發生院感事故的武漢協和醫院為例，醫院超載運營暴露了硬件軟肋，是導致醫院感染事故的重要因素。

武漢協和醫院地處武漢鬧市，開業一百五十多年，是當地歷史最悠久的公立醫院之一，社會聲譽極高。根據2008年頒佈的綜合性醫院建築規範，為了確保衞生清潔隔離的需要，醫院建築的建築密度、土地容積率都有規範標準。武漢協和醫院佔地7.5萬平方米，醫院用地範圍內還有構成衞生隱患的民房，充其量只能形成開展800張病牀左右的辦醫規模。現在醫院僅東南角那棟34層外科大樓就實際開放牀位近千張，而大樓原設計牀位數是640張。

根據武漢協和醫院外科大樓的設計師袁培煌、梅林2007年發表的《醫院改建的探討——武漢協和醫療外科大樓設計實踐》一文，武漢協和醫院外科大樓建成後，醫院將優化院區建築，改建現狀醫療用房，拆除老舊建築修建綠地空間。

但是，武漢協和醫院並沒有遵循設計師的美好期盼。醫院拆除老舊建築之後，在原址上又先後建成了包括部分病房在內的新門診大樓、第二外科病房大樓和內科病房大樓。

武漢協和醫院現狀

由於病人集中，為了確保衞生條件本應降低建築密度的醫院，建築密度超過了一般的居民區。武漢協和醫院後續的設計者和業主單位片面追求“便民”，新門診大樓可以直通地鐵站，在醫院裏開設了咖啡廳等商業設施，這都是院內感染的高危因素。西方發達國家的一些高檔醫院在設計時追求“生活氣息”、“開放性”、“可通達性”，以此拉近醫療機構與羣眾的心理距離，這是建立在當地人均物質資源充裕的經濟基礎之上。然而武漢協和醫院新門診樓運營當年，就接待了四百萬人次的門診量，巨大的人流量會壓垮一切脱離國情的含情脈脈。

縱觀全國各大有年數的醫院，基本都超越對建築密度的規範要求，醫院也有能量爭取“特事特辦”。北京協和醫院在4.5萬平方米的用地上建設了22.6萬平方米的門急診及手術科室大樓，設計師寫了一篇論文介紹，題目是《小用地上的大醫院》。包括2003年非典期間在院內感染問題上吃了大虧的北京大學人民醫院，仍然在侷促的院落裏新建高樓。

北京大學人民醫院，黃框內是1988年建成的14層病房樓，紅框內是近年新建成的20層病房樓，衞星地圖可見樓間距

有毒的膨脹

大醫院追求“多拉快跑”，經濟考量是重要因素。在人格化資本的驅動下，大醫院擴張成為多年來年普遍現象。2015年到2018年，武漢協和醫院的門診量從471.3萬人次增至達602.8萬人次，出院量從18.6萬人次增至25.5萬人次。

天外有天，2015年到2018年，同屬華中科技大學同濟醫學院的武漢同濟醫院門急診量從483萬人次增至644萬人次，出院量從19.6萬人次增至27.7萬人次。

協和西院、協和腫瘤中心、同濟光谷東院、同濟中法新城分院、人民醫院光谷東院、武大人民醫院東院、湖北省中醫院光谷院區……近年來，武漢主城區羣眾認可的新建醫療機構，基本上都是幾家傳統知名醫院“跑馬圈地”式擴張。各區縣醫院也不甘人後，不是三級醫院但要按照三級醫院標準搞硬件建設。

這個現象在全國範圍的醫療行業普遍存在，一切看上去風光無限，新建醫院都是知名醫院“龍生龍，鳳生鳳”，中等醫院的硬件也提高了。但是這些擴張行為的着眼點恐怕不完全是緩解“看病難”，而是提高醫院的盈利能力，推高了全社會的醫療成本。

大醫院運營成本高，存在“小病大治”傾向。病人出於人之常情“求穩”，帶來的是政府財政和社會保障的一系列支出。而跟風擴張的中小醫院，往往容易陷入“盲目擴建——經營成本提高——人員待遇下降——技術骨幹流失——醫院口碑受損——虧損加劇”的惡性循環，加劇基層醫療的衰敗。甚至在一些地方，本應大醫院扶助小醫院提升技術水平的“醫聯體”，成為了大醫院藉助“人員進修”抽乾小醫院技術骨幹的最後壓榨。

各級醫療機構本應該是“金字塔”狀結構，滿足基本醫療需求醫療機構佔比大，攻尖克難的醫院位於塔尖。然而，我國三級醫院的診療服務人數遠超過二級醫院。技術壟斷與病人的集中互相強化，“馬太效應”吸乾了中小醫院的市場和人才。本來應該就近治療的病人，無法信任遭遇技術力量滑坡的基層醫院，不得不付出更多的成本前往大醫院，加劇了“看病難”。醫院越建越好，羣眾的意見卻越來越大，醫療機構卻在利益驅動下繼續“多拉快跑”。交通運輸行業為了行車安全明令杜絕的“超載”與“疲勞駕駛”在醫療行業屢見不鮮，甚至被包裝成一種優勢。

儘管羣眾對大醫院就診體驗有意見，但是整個社會的就醫觀念已經固化，大家都不想去小醫院“冒險”。就像很多臨牀意義不大的“神藥”和“老年人衝血管”之類的神奇療法，被求利心重的醫務人員變成了羣眾的常識，現在醫保控費管理嚴格了，醫生不想開“神藥”，羣眾反而不答應。

甚至醫學人才培養都受到大醫院技術壟斷的影響。報考學習某個專業只能在大醫院就業，很多人才考慮到大醫院的門檻和大城市的生活成本，紛紛知難而退。最終，新冠肺炎疫情帶來的“擠兑式就醫”撕破了看似美好的“看病都去大醫院”體系。

疫情初期，武漢當地醫院發熱門診排起長隊。圖片來源：健康時報

病根

當前，醫療資源調節嚴重錯配，醫療資源過度集中在大醫院，根源就是1985年啓動的醫療行業市場化改革。雖然改革一直被稱為“市場化改革”，其實是使用了部分市場化手段的“偽市場化”：市場經濟由價格決定資源配置，改革不讓價格真實反應醫療的價值，讓醫務人員靠出賣“藥品”、“檢查”彌補刻意壓價的“醫療專業技能”價格，留下了醫療機構利用信息優勢，通過“大處方”、“大檢查”損害病人利益的漏洞。

改革以來的公立醫院也成了“偽公立”，財政補貼甚至低於一些西方國家的民營醫院。醫院自負盈虧，醫務人員對外勞動被標低價，對內不是資本家卻要承擔經營風險，級職越低風險越大。醫院為了經濟利益，放縱醫務人員過勞，甚至為了經濟利益放鬆一些規範，比如説關於醫院建築容量的要求和勞動者權益，帶來了臨牀安全的風險。

這個體系能沿用至今，主要原因是它可以節約投入。既節約了財政投入，又利用對醫務人員和醫療機構的正面刺激和負面刺激，讓他們少索取、多工作，相對其他國家減輕了全社會的醫療負擔。

然而，經濟基礎決定上層建築。需要真金白銀投入的事業，有錢未必能幹好，沒有錢肯定不能幹好。在我國發展的主要問題從解決“有沒有”步入到解決“好不好”的過程中，大家必然發現低成本的醫療模式不能滿足大家的願望。羣眾普遍反應的“看病難”、“看病貴”尚未完全解決，生活好起來的人們又開始重視就診體驗了，這些問題都不是單純靠主觀能動性能解決的。本次疫情反映出的醫療體系低冗餘、低容錯，也是投入不足的表現。

甚至於醫鬧和“莆田系”肆虐也是體系帶來的問題：低投入難以保證醫療隊伍素質和醫療質量，醫院和醫生的牟利行為導致醫患關係緊張。“人人享有基本醫療服務的”的原則必須讓“低投入廣覆蓋”的醫療制度運轉下去。於是大家可以看到這樣的悖論：

一方面是醫療官司逢告必贏，醫生埋怨“舉證倒置”，一些小小不然的診療疏漏也會成為定責10%~40%的理由，記入終生檔案；另一方面是苦主的醫療官司極難打，有錢的醫院請一位好律師可以把一審到終審的時間拖上七八年。

這一悖論鼓勵了醫患雙方“私了”，用錢請不滿意的人封口。當前社會又很窮，需要醫院代位執行社會救濟任務，尤其是醫療環境中“人財兩空”的家庭。雖然這個救濟模式最後便宜了最能“鬧”的人，而不是最困難的人。這一模式顯然更適合用錢説話的莆田系。然而，在當前疫情面前，大家看的清楚，莆田系真的不能擔當重任，人民衞生事業的中流砥柱是公立醫院。

更何況，這一“自徵自用”體系的道德風險漏洞非常多，已經形成了侵吞人民財富的利益集團。好在，情況正在變化，我們正處在變革的最佳時機。比如大幅降低藥價“4+7”藥品招標採購已經獲得成功，而這取決於兩個因素：1. 市場經濟日益完善，全國統一市場形成，中標企業有能力提供取代藥品代理制度的營銷渠道。2. 全面從嚴治黨、全面加強黨的領導釋放出民生紅利，不用給過去的一些把持“渠道”的老爺上貢了。

展望

我們今天取得的醫改成果，來自2003年非典帶來的醫療體制反思。筆者衷心希望，2020年的這場本應比非典更好對付的疫情，能夠促進我們醫療體系更加健康。

筆者夢想國家能夠建立免費或象徵性收費的全民基本醫療服務體系。受到制度約束的醫療機構不論公私屬性，能在這個體系中遵紀守法的熱心服務羣眾並獲取合理回報。

現在，我國在慢性病、傳染病免費用藥、免費治療方面有一些經驗，這些經驗可以推廣，服務更多的人民。2003年非典暴發，此後5年間，我國醫療衞生投入增速仍然低於GDP增速，2008年新一輪醫改正式啓動，十幾年來全國人民受益匪淺。因此，筆者知道這一夢想的落地時間不會短於三年五年，它的完善可能需要十餘年、二十幾年的過程。但是，我國已經發展到了可以有這樣夢想的時候。

筆者期望醫療體系能夠獲得更多的經濟支持，但這困難重重。2018年，中國衞生總費用預計達57998.3億元。其中：政府衞生支出16390.7億元（佔28.3%）；社會衞生支出（主要是社保和商保支出）24944.7億元（佔43.0%）；個人衞生支出16662.9億元（佔28.7%）。2018年我國人均衞生總費用4148.1元，是2008年的四倍於餘，衞生總費用佔GDP百分比為6.4%，該數字在2008年僅為4.52%。

顯然，在當前經濟形勢下，衞生總費用和各界投入增速多年快於GDP增速，未來繼續高速增長的空間較小。因此，筆者希望深化醫改能進一步壓縮不合理醫療支出及醫藥流通成本；公立醫療體系能夠立足基本醫療，杜絕超越社會發展的高級化服務，把滿足收入水平位於全社會前10%的居民、佔診療總量不足10%的高級化醫療需求，交給基本醫療服務體系以外實現。

35年以前，中國的老百姓不能理解“不用介紹信就能去大醫院看病”，就像現在的中國老百姓不能理解“我甘願在大醫院排隊，憑什麼讓我先去社區門診”。筆者希望再過三十年，大家能夠認為“社區診所看常見病很適合，醫院不論大小都值得信任”，不能理解“過去的人為什麼抱怨看病難和看病貴”。

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