吳心越：大家不約而同用“度死日”來形容他們在養老院裏的生活
【文/吳心越】
大家好，我叫吳心越，今天要跟大家分享我的博士論文研究，是一些關於養老院的故事。
首先我們來看兩張圖表，第一張圖來自聯合國的世界人口展望報告，我們可以看到中國社會老齡化的趨勢。現在我們國家面臨兩個前所未有的挑戰：老齡人口數量世界第一，老齡化的速度世界第一。根據國家老齡辦2016年的數據，中國的失能、半失能老人已經超過四千萬。對這部分家庭來説，專業的長期照護是一種剛需。
中國65歲以上老年人口百分比。圖片來源：聯合國2019年世界人口展望報告
第二張圖是1990年代以來中國養老服務牀位數的變化。現在養老院的定位已經不再是救助“三無”老人、五保户的社會福利機構，而是面向大眾，尤其是面向廣大城市中產階級，提供商品化的養老服務。其中民營養老院的佔比超過七成，是當前養老服務供給的主力。
圖片來源：《中國養老機構發展研究報告》
當前中國的機構養老服務還處於專業化和規範化的過程中，不同地區、不同定位的養老院之間差異非常大。我們既可以看到北上廣等一線城市的高端養老機構，也可以看到廣大農村地區設施簡陋、幾乎沒有照護服務的農村敬老院。
我今天要講的是蘇南一個縣級市的養老院，我給它化名叫“永安市”，它代表的可能是中國廣大三四線城市、基層社會的樣貌。
2016年的夏天，我在“永安市”的一家民營養老院開始了我的田野調查。我去上班的第一天，護理員阿姨先帶我去換了一身白大褂，換上這身衣服出來以後，大家都默認了我是新來的阿姨，也有的叫我小阿姨，我就非常容易地進入了他們的生活。
養老院裏分成兩個不同的世界。一到四樓是雙人間，住的是輕度失能、生活可以自理的老人，這些老人的生活比較豐富，有的從家裏帶來了電子琴，有的還會聚在一起打牌、打麻將，也有的老人進去以後開始找對象。老年人表達感情的方式非常質樸，比如經常找某個老太太聊天，關心她的身體健康，或者把家人送來的水果和點心分給她一半。
五到十樓住的都是重度失能的老人，需要24小時的密集看護，這些房間看起來更像醫院的病房，一個房間裏有五到六張護理型牀位，牀的四面都有圍欄，是為了防止老人掉下去。牀頭有個人信息小卡片、呼叫鈴，氧氣瓶、輪椅、坐便器、吃飯的小桌子都放在牀的四周。當一個老人生活不能自理或者出現失智症狀的時候，他就得從樓下升級到樓上。
“度死日”
我在養老院裏認識了75歲的老韓，他在那裏其實還算是年輕人。老韓原本一個人住在農村老家，後來因為一次腦梗半身癱瘓，他城裏的兩個女兒就把他送進了這家民營養老院。
每個月的牀位費、護理費和飲食費加起來大概是三千多塊錢。因為老韓是農村户口，每個月只有三百多塊錢的農村社會養老保險，所以他的大部分生活開銷都由兩個女兒分擔。
雖然比起大部分根本住不起養老院的農村老人來説，老韓已經算是幸運的，但他總是對城鄉養老金的巨大的不平等耿耿於懷。比如他常常跟我念叨，為什麼城裏人的退休工資可以是我的幾十倍？他也對養老服務的市場化頗有微詞，比如為什麼從前作為一項社會福利事業的養老現在成了一門掙鈔票的生意？
正是老韓這些社會洞察和樸素的正義感讓我跟他成為了朋友，但是因為他常常批評體制，抱怨養老院的管理方式，他不像其他老人那樣温順服從，這讓他逐漸成為了一個不太受歡迎的人。護理員阿姨不太願意主動跟他閒聊天，同房間的老人也會悄悄叮囑我不要多跟他講話，擔心他太過反動會影響我的前途。
因為老韓在養老院裏朋友越來越少，他也就更加依賴於向我傾訴，即便在我的田野調查結束以後，他還是會常常給我打電話。電話裏不變的主題有兩個，一個是向我抱怨養老院裏面的生活，另一個是催我找工作。養老院裏面的生活看起來衣食無憂，但老韓自己卻並不滿意，他常常跟我説他是花了錢來勞改。
我們怎麼來理解這句話呢？首先對大部分老人來説，在住進養老院的第一天，他們就失去了獨立出入的自由。養老院的門衞大多數管理非常嚴格，老人外出通常要子女陪同。
為了防止意外發生，護理員也會限制老人走出自己看管的範圍，所以他們的日常活動空間非常有限。老韓每天的活動範圍就是圍繞着牀的一小塊空間，就在牀尾的小桌子上吃飯、看報紙、聽廣播，偶爾再去門外的走廊坐一會兒。
有時候老人的一些自主性表現也不被鼓勵，比如我曾經看到一個奶奶拿着掃帚想要去掃地上的餅乾屑，護理員看到以後就非常緊張，立馬制止她説“你幹嘛啦，你不要管，你只管吃！”
還有一次我看到一個奶奶的家屬氣勢洶洶地衝到院長辦公室，因為這個奶奶在養老院的院子裏早鍛鍊，不小心摔了一跤，骨折了，家屬認為這是養老院沒有盡到照顧的職責。院長則覺得很委屈：每一個老人都有早鍛鍊的自由，我也不可能時時刻刻派人在旁邊盯着，這樣的風險要怎麼去防範呢？
後來養老院還是作出了經濟上的補償，也加強了管理，比如提醒老人走路儘量要使用助步器，行動不便的儘量要坐輪椅，最好也不要再早鍛鍊了。養老院的院長跟我説：“最好老人們都是衣來伸手飯來張口，他們多動肯定就多點危險，家屬追究起來，還是養老院的責任。”
所以我們可以看到，這裏的照顧其實是一種看管加保護的模式，它是由養老院跟家屬共同建構的，它以老人的身體安全為第一要務，儘量限制老人的活動範圍，也不鼓勵他們能動性的表現。
但是這種衣來伸手飯來張口的生活，對於老人來説真的是一種享福嗎？
我在養老院裏面常常覺得時間過得特別慢，大家都是吃完了早飯等着吃午飯，吃完午飯等着吃晚飯，吃完晚飯常常會有老人感慨“一天終於又混過去了”，語氣當中有些調侃，又有些無奈，好像終於完成了今天“活着”的任務。
大家不約而同地用“度死日”來形容他們在養老院裏的生活狀態，“度死日”在吳方言中的意思就是混日子，沒有新的期盼，也沒有目標，渾渾噩噩，過一天是一天。
過多的規範和約束反過來就會讓老人覺得自己非常衰弱，讓他們不敢，也不願意再離開自己熟悉的生活範圍，比如住在九樓的老韓就幾乎一年到頭都待在九樓。
在養老院裏，在無微不至的照顧之下，老人既不用自己掃地、洗衣服，有時候幫隔壁牀的老人拿一下東西也會被訓斥，也沒有什麼其他的娛樂活動。這對於老人來説，不僅生活變得非常無聊，也讓他們難以獲得自我價值感，所以他們很容易覺得自己老了，沒用了，把自己視為社會和家庭的負擔。其實很多老人都像老韓一樣向我抱怨“關在這裏就像吃官司，跟犯人差不多”。
這裏有一種倒轉的家長式的作風和權威性的保護，在很多子女看來，老年人不僅缺乏獨立自主的生活能力，也缺乏獨立自主的認知和判斷能力，所以需要全權代理他們日常生活中的各項安排。
我在田野當中遇到過不少老人都是被子女以參觀或者以看醫生的名義帶來養老院，然後就直接繳費入住了，在這個過程中老人既不知情也沒有選擇權，只能被動地接受家人的安排。
這在根本上是一個社會觀念的問題，當我們在為老人尋求一種合適的照顧安排的時候，我們怎麼樣看待老人的主體性。我們中國人對老年人最大的祝福就是健康長壽，長命百歲，但我們是不是真的有去理解過他們的內心感受，去了解他們想要過一種什麼樣的生活，而不應僅僅以為你好的名義安排好一切，然後要求他們聽話。
生活環境的改變很容易讓老年人產生沮喪、焦慮、失落，甚至是無家可歸的，被拋棄的感覺。研究也證明，比起主動入住養老院的老人，被動入住的老人會更加難以適應新的居住環境。
不少剛剛入住的老人常常會掉眼淚，晚上甚至會做噩夢，有的老人已經入住了一兩年還是吵着要回家。這倒不是因為他們更偏好傳統的那種多代同堂的居住模式，而是因為他們已經習慣了多年在家自由自在的生活，家裏有他們割捨不下的情感和記憶。
老人在養老院最最盼望的還是家屬的探望，但是他們總是在嘴上説，不要多記掛，不用常常來。我印象最深的是一位九十多歲的崔奶奶，她的幾個女兒都非常孝順，常常買來各種東西給她吃。每次她的女兒走後，崔奶奶都會拄着枴杖，步履蹣跚地來到門外的走廊，站在窗前目送女兒騎着電瓶車走遠。
照顧的困境
我發現，在前來看望的家屬中，常常是女兒會用一些具體而微的方式來表達她們的孝心。最常見的是從家裏捎來各種點心和菜果，因為養老院裏面的飲食比較清淡和單一，另外她們也常常會幫老人洗臉、泡腳、剪指甲、擦身子。
相比之下，我較少看到兒子會通過這些具體而微的身體行動來表達孝心。兒子來送藥片或者送水果，常常是詢問了幾句之後就坐在一旁看手機，或者反而比較多地跟護理員和其他的家屬聊天。
我覺得這可能是因為他們不太習慣表達關心，也不太習慣從事那些比較親密的身體上的照顧，這跟我們日常生活中照顧的性別分工也有關。
在養老院中，代理子女履行孝道、照顧老人的是一線的養老護理員，社會學家藍佩嘉稱之為“孝道的市場轉包”。在中國的養老院中，這些護理員大多數都是來自農村的中老年女性和城市裏的下崗女工，我們平時都籠統地把她們稱為“阿姨”。
但同樣是被叫做“阿姨”的照顧工作者，養老護理員的待遇比月嫂、育兒嫂要低得多。以我田野的這個地方為例，一個月嫂、育兒嫂的月薪可以達到七千到八千塊錢，但是養老護理員的月收入還不到三千塊。很多護理員都覺得這個工作很沒有面子，不好意思告訴自己的親戚朋友。我認識的一個阿姨至今都跟她鄉下的親戚説她在城裏做裁縫。
其實護理員還是把照顧老人當作一個比較低端和骯髒的工作，一方面是因為他們每天要幫老人洗澡、換尿布，不可避免地要接觸老人的身體乃至排泄物。
另一方面，照顧老人也常常會讓我們聯想到舊社會中的傭人、老媽子。在中國傳統文化當中，伺候照顧他人的勞動常常意味着一種比較卑下的社會地位。平時的確也有不少家屬跟老人會表現出頤指氣使的態度，讓阿姨覺得自己不受尊重。
從養老院的角度來看，考核阿姨日常工作最重要的標準是乾淨和沒有味道，所以阿姨們的日常勞動主要圍繞着清潔這個任務。一方面是維持老人身體的清潔，要及時幫他們換尿布、擦身子，另一方面是維持養老院中環境的整潔，要經常掃地拖地，開窗通風。
在這些清潔工作中，最重要和最繁重的是處理老人的大小便。很多重度失能的老人都需要阿姨把他們從牀上、輪椅上抱起來，然後慢慢地扶到旁邊的坐便器上。因為無數次重複把老人抱起身的這個動作，對於很多阿姨來説，肌肉拉傷、腰部扭傷都是非常常見的職業傷害。
還有很多無法起牀的老人，阿姨每隔兩三個小時就得給他們換一次尿布。有很多老人包着成人尿布會覺得很不舒服，很難受，常常下意識地去撕扯。還有一些老人因為大小便失禁而感到挫折、羞愧，總是試圖自己清理，結果反而容易把大小便沾染到整個牀鋪。
很多護理員阿姨都向我抱怨，説這個工作又臭又髒，最最低等，剛去的幾天很容易會有放棄的念頭。但是她們常常又覺得她們這個年紀的人，更確切地説是她們這個年紀的鄉下人，沒讀過幾年書，又沒有什麼技能，所以只能來做這樣的工作。這裏有一種認命的態度。
這造成的一個後果就是，雖然社會對養老護理員的需求越來越大，但養老院一直面臨着招工難的問題。這家養老院的院長告訴我，一方面社會對這個工作還是有歧視的眼光，另一方面這個工作的待遇確實也不高。現在來應聘的99%都是來自農村的年紀比較大的阿姨，年輕人根本不願意來做這樣的工作，所以實際上都是老人在照顧老人。
阿姨們每天的工作都在面對着現實生活中的骯髒，以及社會意義上的骯髒，所以他們很容易產生一些負面情緒，然後把這些負面情緒發泄到老人的身上。
有一次我看到一個護理員陳阿姨正在把趙奶奶從牀上抱起來，趙奶奶已經失去了生活自理的能力，體型又比較大，所以陳阿姨是氣喘吁吁地，幾乎是連抱帶拽地把她搬到了輪椅上。
這時趙奶奶看着我説：“要是這個妹妹來抱我，肯定是抱不動的。”陳阿姨突然非常大聲地斥責她説：“你想得好！人家是大學生，博士生，人家出去是要當幹部的！她們年紀輕輕的，哪會到這裏來做這種活，只有我這種年紀的人才來弄弄你！”
這段話一方面是陳阿姨對工作和老人的抱怨，另一方面也是講給我聽的。在她看來照顧老人顯然是一個比較低下的工作，是她這個年紀的人才會做的。而作為研究者的我，代表的是高學歷的，未來可能也會有比較高社會地位的年輕女性，所以我的在場反而讓她把對工作的抱怨、對社會不平等的怨憤一下子爆發了出來。
我們可以想象，假如這些阿姨既無法從工作中獲得自我價值感，也無法獲得來自他人和社會的尊重、肯定，那麼在一個不斷循環着負面反饋的工作環境中，她很難自發地產生同情和關愛這些正面的情感，而只能以言語上的抱怨來表達不滿。
在日常的照顧工作中，護理員們要面對的第二個心理上的門檻是性別帶來的麻煩。大部分護理員都是女性，對於她們來説這可能是人生中第一次需要接觸陌生男性的身體，因為要幫他們洗澡、換尿布、擦身子。
這種性別和身體界限的逾越造成了強烈的羞恥和畏懼的情緒，有時也會帶來一種道德上的骯髒感。60歲的顧阿姨回想起自己第一次幫男老人換尿布的場景，仍然非常難堪。她説：“哎呀，那個難為情，實在是難為情……我家裏人一個都不知道的，他們問起來我就説只是送送藥片，擦擦臉。”差不多要一個月左右的時間，護理員阿姨才能逐漸克服尷尬羞恥的情緒，把它當成一種日常的標準化的勞動。
但是的確也會有一些男老人，表現出類似性騷擾的言語和舉動，比如大談特談自己的風流史，在口頭上佔一下阿姨的便宜，或者在洗澡時故意摸一下阿姨的身體。這跟我們以往的想象不同，因為中國社會通常把老年人與和藹、慈祥、威嚴這些形象聯繫在一起，把他們想象成沒有性，也沒有慾望的。
但是在養老院中，這些老人相對脱離了從前的生活環境和社會關係，他們不用再受到以往的身份和道德規範的約束，不用再扮演某人的爺爺或父親，所以可以相對自由地去展現他的慾望，這也反映了老年人對情感和身體親密性的渴望。
照顧中的第三個難題是如何照顧失智的老人。這幾年來有很多護理員和家屬都感嘆，不知道為什麼，現在的老年痴呆越來越多。老年痴呆其實並不是衰老帶來的正常退化，而是一種疾病現象。最常見的是阿茲海默症，佔所有失智症的六到七成，其他還包括路易氏體失智症、血管型失智症等等。
由於“老年痴呆”這個名字帶有貶義色彩，近年來我們國家也在積極地推動它的科普和更名運動，代之以“阿茲海默症”或者“失智症”這樣的説法。研究顯示，失智症的患病率隨年齡的增長呈指數增長，每增長6.3歲，罹患失智症的概率就要增加一倍，所以失智老人的增加與社會老齡化程度的加深有關。
當前很多養老機構出於安全責任的考量拒絕接收失智老人，尤其是公立養老院，由於它的牀位供不應求，所以會反過來選擇那些身體狀況比較好的老人。民營養老院為了提高入住率，就成為了接收失智老人和重度失能老人的主力，但也因此增加了護理員的照顧負擔。
護理員阿姨常常像對待幼兒園的小朋友一樣哄失智的老人。有時候要和顏悦色地説“乖囡囡，快點睡”，或者説“快點吃，跟那個老太太比賽”。有時候要假裝生氣、恐嚇他們，比如説“不要哭了，再哭喊護士給你打針了”。
最容易引起爭議的是對失智老人的約束。每當我在研討會上放出這張老人被繩子約束在椅子上的照片的時候，大家的第一反應都是覺得老人很可憐，覺得養老院怎麼這麼冷血、殘忍。但是在這個最直接的情緒反應之外，我們應該思考一下養老院照顧環境的現實。
事實上，按養老院當前的照顧比，在護理型房間，一個阿姨要同時照顧房間裏的五到六名失能老人，為了保證照顧的效率，她不可能時時刻刻都把注意力放在一個人的身上。
當她幫其他老人穿衣服、餵飯的時候，一旦有一個失智的老人不小心摔倒或者傷到自己，機構和護理員都要承擔最直接的責任。所以，為了防範安全風險，也為了保證照顧的效率，約束就成為養老院中通行的保護手段。
這兩張圖片裏是約束手套，手套上會有一根繩子把手系在牀欄杆上。其實很多約束手套都是家屬在淘寶上買了以後送到養老院來的，這些家屬心裏肯定非常捨不得，但他們也都告訴我，作為子女，他們也沒有辦法。
如果我們有過照顧失智老人的經驗就會知道，很多重度失智的老人會整夜整夜地不睡覺，會很容易從牀上，從椅子上摔下來，常常想要自己跑出門，所以照顧者的身心無時無刻不是緊繃的，整個家庭的工作、生活節奏都有可能被打亂。
其實很多家屬也都是在長期的孤立無援、心力交瘁的狀況之下，才選擇把老人送進養老院，所以他們也都很明白、體諒阿姨的難處，眼下為了老人的安全好像只能如此，也沒有其他更好的方法。
約束失智老人看起來是一個照顧方法的問題，但同時也提出了一個重要的倫理的問題。當一個老人失去了理性思維能力和語言溝通能力，當他被界定為失智時，他似乎就在一定程度上失去了作為一個完整的人的身份。
是不是為了他的安全，我們就可以合理地限制和剝奪他的一部分自由和權利？比如把他綁在椅子上、關在房間裏，把他講的話都當成胡言亂語，無視他的要求。那麼這些限制和剝奪的合理的界限在哪裏呢？這會不會演變成一種暴力和傷害？
2018年，我的外婆在一場手術之後陷入了譫妄，短暫地入住了當地的一家護理院。但外婆在入住之後不僅精神恍惚，身體也越來越衰弱。在我媽媽一次偶然的檢查之下才發現，護理員阿姨為了不讓她在夜間哭鬧，偷偷給她服用了過量的安眠藥物。我在後來的一些訪談中發現，為了減輕照顧的負擔，給失智老人服用安眠藥是不少養老院中通行的潛規則。
近年來在媒體上也可以看到不少養老院的看護虐待老人的新聞，比如2014年，遼寧瀋陽一家敬老院給老人喂“安眠藥拌飯”，導致老人摔倒，生命垂危。2017年，安徽靈璧一家敬老院的老人被工作人員用鞋底扇臉。2019年，網絡上曝光了一則視頻，廣東惠州一個95歲的老人被護工扯着頭髮拖行。
其實我們可以從新聞媒體、社交網絡上看到不少這樣的新聞，國內有，國外也有。雖然這些都是比較極端的個案，但它至少説明，照顧既可以是一種為善的手段，但同時也藴含着暴力和傷害的可能性，尤其是當我們不再把被照顧者當成一個真正的人的時候。
那麼我們如何可能避免這些傷害，追求一種更好的照顧呢？
老韓曾經特地叮囑我説：“你千萬千萬要記住，養老的阿姨一定要有愛心，你的論文裏面一定要有這兩個字。”但是我們社會科學研究者通常不會把太多的希望寄託於個人的道德和自律。
還有一部分民眾認為付出更高的價格、把老人送進更高檔的養老院，就可以規避照顧中的風險。姑且先不談這背後的資源分配和社會不平等問題，專業化的培訓和管理的確有助於形成行業規範，提高照顧質量，但它仍然很難全面地觸及照顧過程中人與人之間細微的互動。
我認為，我們追求一種更加良善的照顧，不能僅僅寄希望於個人的道德品質或專業素養，它一定嵌入在更廣泛的社會環境當中，也反映了整個社會的價值觀念和情感結構。它涉及我們如何看待老年人的主體性，我們怎樣認識照顧勞動的價值，它也涉及國家怎樣分配照顧資源，我們對機構和家庭中的照顧者又提供了多少社會支持。
一個什麼樣的社會才可以培育共情和關愛，這是最後留給我們每個人思考的問題。
謝謝大家。
【文章轉載自微信公眾號：一席（ID：yixiclub），觀察者網已獲授權轉載。】