鄧鉑鋆：醫保個人賬户改革，怎麼看反對聲？

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

8月26日，國家醫保局發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》，並向社會公開徵求意見，徵求意見截止日期為9月6日。

徵求意見稿提出，將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍、改革職工基本醫療保險個人賬户、建立健全門診共濟保障機制。職工醫保個人賬户是這次改革的亮點。根據徵求稿，今後用人單位代繳的醫保費，不再按照比例劃入參保人員個人賬户。退休人員個人賬户按照參保人地區改革當時基本養老金2%左右測算，由財政按月注入資金，跟現行政策變化不大。

一石激起千層浪，大家也紛紛開始討論：我的醫保入賬是不是要減少了，這麼騰挪是不是意味着醫保資金不夠了？

《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》公開徵求意見

左口袋，右口袋

在我國，基本醫保主要分為居民醫保和職工醫保兩大類。

居民醫保參保人主要是沒有固定就業的城鄉居民、農民、老年人與兒童，按照定額每年固定繳費。2019年，北京市城鄉老年人、學生兒童每人每年180元；勞動年齡內居民每人每年300元。全國其他地方的政策差異不大，至多按照參保人的經濟條件，劃分出兩檔繳費標準，在報銷比例上有所區別。居民醫保每年都由財政資金按照參保人的“人頭數”注資補充，建檔立卡貧困户可以免繳費參保，帶有一定社會福利性質。

職工醫保則是根據參保職工的收入，按照比例由用人單位和參保職工分別繳費。以北京市為例，用人單位按照職工每月收入的9%、職工本人按照每月收入的2%繳納醫保費。其中，職工繳費的全部費用都會劃入個人醫保卡的個人賬户，單位繳納部分按照參保人的繳費基數，根據參保人的年齡，分別按照35歲以下職工1.3%、35歲~44歲職工1.5%、45歲以上職工1.7%的比例劃入個人賬户。北京市醫保政策要求用人單位按照本單位在職職工人均繳費基礎的4%為退休職工的醫保卡按月打錢。劃入個人賬户以外的用人單位繳付醫保費，全部納入醫保基金的統籌賬户。

事實上，不管職工繳納的醫保費是放在“個人賬户”還是放在“統籌賬户”，這些錢都納入了龐大的醫保基金資金池，由國家社保基金理事會管理、運營。不管是“個人賬户”還是“統籌賬户”，裏邊的資金都是大家的錢，只不過是有一部分放在“左口袋”，有一部分放在“右口袋”。統籌賬户裏的資金根據病人治療需要按照醫保政策撥付，是大家就醫時的“報銷款”。個人賬户裏的錢有些像銀行存款，平常在醫保基金的資金池裏滾動，但是參保人個人有需要的時候，可以用來支付自費的醫藥費用。

穩健的基金池

2020年3月30日，國家醫保局發佈《2019年醫療保障事業發展統計快報》，2019年基本醫療保險基金總收入、總支出分別為23334.87億元、19945.73億元，年末累計結存26912.11億元。全年職工基本醫療保險基金收入14883.87億元，同比增長9.94%；城鄉居民基本醫療保險基金收入8451.00億元，同比增長7.71%。

在可預見的未來一段時間，我國醫保基金的運營都是穩健的。醫保基金有支有出，資金池的收入來源除了參保人繳納、財政撥款等項目，還有醫保基金參與各類投資項目的投資回報。讀者當中的老韭菜……啊不，老股民可能在去年頻繁聽説“國家隊入場”的説法，社保基金就是“國家隊”的重要組成。從目前公佈的情況看，“國家隊”當真抄到底了。

可能有的讀者朋友看到2020年抗擊新型冠狀病毒肺炎期間，國家醫保基金不惜代價、不計工本的為全體新冠病人慷慨報銷了全額醫療費，擔心這會影響到醫保基金運行的安全性。事實上，根據國新辦新聞發佈會提供的數據，截至2020年5月31日，全國確診住院患者結算人數5.8萬人次，總醫療費用13.5億元，還不到上一年醫保資金總支出的千分之一。

新聞上令人印象深刻的重症患者人均治療費用超過15萬元，一些危重症患者治療費用幾十萬元甚至上百萬元，這些費用全部由國家醫保局承擔。經過偉大的抗疫鬥爭，我們用嚴格的社區管控阻攔了疫情蔓延，用方艙醫院收治的輕症病人拉低了醫療支出的平均數。截止5月31日，我國確診患者人均醫療費用約2.3萬元。大家看到方艙醫院裏的許多病人每天口服中藥、閒來跳跳廣場舞就治癒出院了，國家醫保局為他們支付的醫療費可能還不如方艙醫院提供的盒飯值錢。

與其擔心新冠疫情導致醫保基金支出劇增，不如擔心經濟受疫情影響造成參保人收入下降與財政收入下降，影響了醫保基金收入。但是，這裏筆者要強調，許多抗疫失敗的發達國家，比如説第二季度GDP打了六八折、總統哀嚎“復活節一定要復工復產”但是至今未能如願的某大國，他們用無數百姓的鮮血教訓提醒我們，捨不得一時的經濟利益採取了軟弱的抗疫措施，必然先輸掉抗疫，再因為疫情長期蔓延輸掉經濟。

藥店賣雞蛋

既然醫保基金運營穩健，國家醫保改革為什麼要拿“個人賬户”動手呢？畢竟這一改革引起了不少人的反對：“我參加醫保，放在‘個人賬户’裏的錢幾分幾釐看的清清楚楚，我的錢是我的，我心裏踏實。一旦有不時之需，醫保資金的‘統籌賬户’扶危濟困，別人的錢也是我的……單位繳納的錢不再匯入我的‘個人賬户’，總覺得我的錢讓國家搶走了”。

事實上，醫保“個人賬户”改革針對的就是這種講究“我的錢是我的”、想盡辦法跟一些不良從業人員套取醫保個人賬户資金的參保人。大家如果經常前往醫院周邊，就會看到各類名片大小的“醫保卡提現金”小廣告。如果大家經常前往藥店，可能會看到電飯鍋和雞蛋等商品週期性的出現在藥店櫃枱的顯眼位置。如果你跟這樣的藥店熟識，他們肯定會啓發你，使用“我們有活動，可以用醫保卡的錢買雞蛋”之類話術。這些行為都是違法犯罪，所以電飯鍋和雞蛋根據有關部門整頓力度的時松時緊，在藥店裏時隱時現。

藥店門口“瘋狂的雞蛋”，圖片來源見水印

目前，醫保監管體系還不能做到面面俱到。像筆者熟悉的醫院，一年營收幾十億，目標大，省醫保局的處長能在醫院裏卧底一星期，冒充病人和病人家屬搞偵查，產生了不少趣聞。同時，醫院每年都有幾千萬的醫藥費用因為醫保限額或醫保部門懷疑用途是否合理，被醫保部門拒付或延付。點多面廣的藥店和中小醫療機構，説實話管理難度比較大。一方面是大醫院使用“救命錢”受到種種約束，另一方面是中小機構套騙醫保缺少技術監管，於是只能用限制“個人賬户”來源的方式讓參保人珍惜使用。這是不得已為之，就像醫保局領導卧底的那一星期，被他猜疑和質問的醫務人員都能理解他保護人民財產的苦心。

“個人賬户”改革並非不近人情。本次改革的一大亮點，就是允許家屬成員使用彼此“個人賬户”的現金用來支付醫藥費用。此前，這類行為一旦遭查處，將面臨涉案金額2~5倍的罰款。中國人講究家庭意識，家庭成員無法相互扶助是倫理問題，本輪改革順應了這一民意。

門診就醫納入醫保

直接大幅縮減“個人賬户”的現金來源，就是為了堵上這類套騙醫保資金、導致醫保資金池萎縮的漏洞。根據2019年的數據估算，此舉將每年增加醫保統籌資金2000億元。這2000億元，將通過本次醫保改革，直接用於惠民領域：開放門診就醫的醫保報銷。

目前，除了准入要求嚴格的門診規定慢性病種病人，我國多數職工醫保參保病人在門診就醫發生的費用都無法納入醫保報銷，跟醫保的唯一瓜葛就是可以使用“個人賬户”裏的錢支付。改革後，大家的“個人賬户”來源少了不要緊，很多朋友看重“個人賬户”就是為了支付自費承擔的門診醫藥費用。將來門診費可以直接享受報銷了，就彌補了“個人賬户”進項減少帶來的不便。

本次改革提出增強門診共濟保障功能。通過建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等羣眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，隨着基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

這一改革措施有兩大意義：

1.很多居民日常不注重慢性病管理，小病拖成大病，跟門診費用不能報銷高度相關。現在，很多地區的醫保決策層已經注意到了這一點，為高血壓、糖尿病的病人每月提供一兩百元的免費藥物。隨着本輪改革的深入，更多門診疾病納入醫保，更有利於居民形成良好就醫意識。

2.目前，一些中小醫療機構為了擴大營收，都存在放寬病人住院標準的情況，慫恿門診治療的病人通過住院獲得報銷。一旦門診診療納入醫保，可以有效制約這類道德風險的發生，避免醫保資金浪費。當然，筆者對此謹慎樂觀，畢竟門診就醫也存在套騙醫保的風險。

改革阻力

本次改革過程中，一些社交自媒體存在着反對雜音。有的人前幾天剛剛轉發了“七十萬一針的救命藥何時納入醫保”，轉過臉又埋怨改革動了他的小錢包。這種既要求醫保擴大投入，又不想為之承擔義務的朋友，建議他們深入研究“用愛發電”相關技術。

有的高收入職工，醫保“個人賬户”裏有幾萬元、十幾萬元。本來這筆錢都是用於支付自己的醫藥費，百年後可以讓親人繼承。現在這筆錢的來源減少了，換誰都覺得不太舒服，除非黨性特別強、人性特別善。但是，基本醫療保險的本質是“基本”，講究社會成員之間的同舟共濟。醫保的保障能力要像一張山東煎餅，不但攤的要大，而且厚度越平均越好。很遺憾，醫保不能為這些社會成員提供他們心目中“最好的”醫療服務，社會保障制度的首要任務是“努力損有餘而補不足”。

公立醫療服務與社會醫療保險保障基本醫療需求，更高層次的個性化醫療服務，可以交由市場解決。筆者七八年前曾經跟馬前卒施工隊的馬督公探討過，我國可以建議借鑑美國的401K保險金制度，成立補充基本醫保、用於支付非基本醫療需求的企業年金賬户。條件好的企業和職工可以每月往年金賬户裏存錢，這筆錢可以獲得部分個税減免。年金賬户可以投資指定的理財項目（防止套現和保證資金安全），購買指定的商業保險，用來支付職工及家庭成員較高水準的、個性化的就醫需求。

前文提到的各種醫保卡套現業務的既得利益羣體肯定也不會開心，這更沒辦法了。或許你們謀生艱難，但是“一家哭好過一路哭”，醫保基金現階段運營穩健，但是要為今後老齡化社會考慮。

為了提高全社會的共濟能力，我國即將縮小基本醫保“個人賬户”的比重。現在由各地市統籌的醫保基金，隨着國家醫保局的成立，也將像養老保險基金那樣，逐步實現全國統籌。這意味着全國範圍基本醫保保障水平的逐漸劃一，意味着分配製度進一步走向“共建、共治、共享”。

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