尹伊文：“後疫情時代”，醫療經濟怎麼補短板？

【文/ 觀察者網專欄作者 尹伊文】

世界範圍內，第二波疫情已經來襲，中國雖然防控嚴密，但全球經濟復甦仍可能受較大影響，穩定外需的形勢依然嚴峻，因此擴大內需擺上了極為重要的位置。

在疫情的背景下，有一項內需尤其值得關注，那就是對醫療服務的需求。

醫療服務是供給側的短板，是需要聚焦的重點領域，是應該加快推動建設的一個重大項目。補好這個短板，不僅能夠拉動GDP，還能夠促進中國經濟結構轉型升級。

補醫療服務的短板，要聚焦兩個領域：醫院的建設，醫生的培養。如何建設，如何培養，不能走造成短板的老路，而是應該有“後疫情時代”的新思路。

內需一：公益性的醫院

如何進行醫院的建設？

疫情給了人們深刻的教訓，讓人們有了新的思考。孫春蘭在視察武漢疫情時説過一句令人深思的話：“寧可讓牀等人，也不要讓人等牀。”這展示了一條新的思路。

如果從醫院的“經濟效益”來看，“人等牀”是更能夠實現醫院經濟效益最大化的；但如果從整個社會的“健康效益”來看，“牀等人”是更能夠實現社會健康效益最大化的。那麼，在接受了疫情教訓之後，應該有什麼樣的新思路來指導醫院建設呢？是從醫院的微觀經濟效益來考慮資源配置？還是從社會的宏觀健康效益來考慮？

疫情蔓延的震撼使很多人認識到，如果偏重微觀經濟效益而輕視宏觀健康效益，最終微觀個人的經濟利益在疫情中也將受損，而重視宏觀健康效益，則可以使微觀的經濟利益獲得長期收益。

以宏觀健康效益為重，是指導醫院建設的正確思路，而過去在進行醫院建設的時候，卻有很多以微觀經濟效益為重的舉措，這需要糾錯調整，譬如公立醫院的“獨立創收”。

政府給公立醫院的財政撥款在醫院總支出中的佔比很小，醫院需要自己獨立創收，要以自己微觀的經濟效益為重才能生存發展。結果導致了很多有利短期微觀、有損長期宏觀的現象。譬如，有的醫院為了不出現“牀等人”的經濟效益“非最大化”，就讓患者多住院、多檢查，結果大大加重了社會醫保的支出；還有的大醫院千方百計擴建，以便多收患者、多創收，結果把小病患者都吸引到大醫院，使基層的小醫院因缺乏病人而陷入無力發展的窘境。這些基層小醫院在防疫抗疫中的作用是非常重要的，如果基層醫院能夠提供足夠良好的服務，輕症患者就可以就近治療，未病者就可以得到預防的關照，但如果基層醫院不能提供足夠良好服務，大量人羣就要湧到大醫院，結果交叉感染，疫病蔓延。

所謂“牀等人”，並不是説牀越多越好，也不是要以牀數為標準來指導醫院建設。“牀等人”的思路是強調以社會的健康效果為目標，而不是以醫院的利潤為目標。決定牀的數量，要根據科學規律，而不是市場規律。筆者和美國的醫務工作者考察過古巴的醫療機構，看到了美古兩國在“牀等人”方面的不同思路，不同決策，以及不同的社會健康效果。

古巴等國2014年的醫療支出比例，圖片來源：經濟學人

我們訪問一個古巴老年人醫療康復機構時，美國醫務人員問這個機構的等候名單（waiting list）有多長，因為在美國進入這樣的機構是要排隊的，先報名列入等候名單，有了空位再通知病人，這樣可以最大限度地減少醫務人員空置浪費的可能性。當古巴醫務人員聽到這個問題時很困惑，搞不明白什麼是“等侯名單”,因為他們完全沒有這個概念，經過翻譯再三解釋才搞明白，他們説：“我們沒有等候名單，現在我們有治療100個病人的能力，但是隻有81名病人。”

類似的“牀等人”現象還表現在醫院的服務時間方面，古巴的基層社區綜合診所是24小時全天服務。這種服務時間使美國醫務工作者大吃一驚，因為美國的診所晚上關門，大醫院晚上即使不關門，也不提供正常服務。古巴人聽説美國診所晚上關門非常驚異，他們説夜晚和凌晨是許多疾病的高發時段，在第一時間進行治療，才能取得最佳效果。他們還説，許多人白天要上班，晚上才有時間來看一些不是十分嚴重的病，如果晚上不開門，這些人就會扛着小病不去看了，而小病不看是會釀成大病的。

美國和古巴的這兩種不同做法，反映了二者是按照不同的規律來作決策。美國診所晚上關門是按市場規律辦事，因為可以減少人力成本以增加利潤。古巴診所24小時服務，是因為它不按市場規律辦事，而是遵循醫療保健的科學規律，因此少考慮人力成本，多考慮醫療效果。

就社會健康效果的宏觀指數來看，古巴明顯優於美國。根據世界銀行的數據（2015年），預期壽命美國是78.69，古巴是79.57；5歲以下兒童死亡率（每千人），美國是6.6，古巴是5.6。古巴比美國貧窮得多，貧窮國家一般比富裕國家的預期壽命和兒童死亡率要差，古巴的優越表現，是因為它有以“社會健康效果為目標”的公益性醫療機構。

古巴、美國、加拿大、墨西哥等國預期壽命比較，圖片來源：《華盛頓郵報》

1978年之後，中國的醫療體制改革強調了“市場化”“商業化”，淹沒了“公益性”；2003年的非典疫情敲響了一記警鐘，“公益性”之聲開始響亮起來，這次的新冠疫情再次敲響警鐘，“公益性”獲得更廣泛的社會共識，建設“公益性”的醫院應該加大力度。

公益性醫院的建設，是巨大的內需，能夠拉動經濟，能夠產生增強健康的長期社會效益。

內需二：覆蓋基層的醫生

如何進行醫生的培養？

如果只建設醫院，而醫院裏沒有足夠的醫生，這樣的醫院能夠提供的治療服務將大打折扣。醫生的數量不僅與治療服務相關，而且還與預防工作相關，這在疫情防控中是至關重要的。

從國際經驗來看，醫生充足能夠彌補醫院設施的不足，古巴在這方面也是個突出的例子。若用醫院設施來做比喻，古巴的醫院就像是落後的鄉鎮醫院，美國則是堂堂的“三甲醫院”，但在抗擊相同疫情的時候，古巴的效果卻優於美國。

譬如2014年的基孔肯雅熱疫情，美國在加勒比海的波多黎各自治邦有31人死亡，與其鄰近的古巴，死亡率卻是零[1]；又譬如塞卡病毒疫情，美國僅南佛羅里達就有211例病患，而全古巴只有3例[2]。

根據2014年世界銀行的數據，每千人的醫生人數，古巴是7.5，美國是2.4，中國是1.4。由於醫生數量充沛，古巴建立了全覆蓋的初級醫療保健網，有高密度的家庭醫生在基層社區工作，因此它能將預防關口前移，織密織牢第一道防線，避免小病釀成大疫。

古巴曾經有過一次深刻的疫情教訓，1981年登革熱疫情造成了古巴158人死亡[3]。接受了這個教訓，古巴大力發展了以家庭醫生為骨幹的初級醫療保健體系，不僅有效地控制了疫情，而且提高了全社會的宏觀健康指數，如預期壽命和兒童死亡率。

古巴不僅醫生數量充沛，而且醫療人員的配置有科學的合理佈局。它的醫療體系包括三個級別的醫療機構：初級、二級、三級。

初級醫療機構是由家庭醫生和社區綜合診所構成的，是根據人口密度佈局的。每120-150個家庭由一位家庭醫生負責，這位醫生住在這些家庭附近，有一個小診所，就近提供服務。每15至40個家庭醫生管轄的地區內，又設置了一個包含多種專科的社區綜合診所，提供24小時全天候服務。初級醫療機構解決了80%的醫療問題，而且有效地守住了預防的第一道防線。

二級機構主要是市級綜合醫院，初級機構無法處理的疾病轉診來此，15%的醫療問題在二級機構獲得解決。

三級機構主要是省級的兼有科研性質的專科醫療機構，只有5%的醫療問題需要在三級機構解決。

世界銀行、世衞組織對古巴的醫療體制，尤其是初級醫療，有非常高的評價。

中國的人均醫生數量遠少於古巴，尤其在基層社區、貧困地區，醫務人員數量更是少得多。中國要實現有效的醫療覆蓋，既需要增加醫生數量，也需要改善佈局。中國要加強全國範圍的初級醫療，要建立科學的分級診療制度。非典疫情之後，中國進行了反省，朝這個方向進行了努力，但成果還不大。新冠疫情將使中國更進一步地反思，更加大這方面的努力。

醫生服務是巨大的內需，要滿足這個內需，需要大力培養醫生。

政府專項債券：白色健康金融

培養醫生需要很長的時間，建設公益性的醫院需要秉承重視宏觀健康效益的宗旨，這都不符合短期微觀效益最大化的利益驅動，因此，依靠市場來配置資源就難以達到理想的目標。在這特殊的領域中，需要政府有所擔當，扮演決定性的角色。在政府扮演決定性角色的同時，非政府的力量也有參與的空間，政治局常委會提到的一些舉措中就有這樣的空間，譬如“優化地方政府專項債券投向”。

“政府專項債券”是政府發行的，但購買者可以是非政府的機構和個人，這裏有廣闊的參與空間。如果政府發行專項債券用於醫院建設和醫生培養，通過購買此項債券，社會大眾就可以參與到這特殊領域的資源配置中來。

中國發行過綠色金融債券，有很多經驗可以借鑑。綠色金融債券是為環保項目進行專項融資的，環保項目公益性極強，和社會醫療服務領域相似，政府通過金融手段發行專項債券，把社會資源引入了環保公益項目。

此處所説的社會資源，包括民間大眾的儲蓄。當人把錢存入銀行的時候，他的儲蓄沒有明確的投資目標，只是賺取了一些利息。但他如果購買了綠色債券，他不僅能夠得到利息，而且他的儲蓄是被用於某個專項的環保工程。

譬如2017年，國家開發銀行推出了一個“長江經濟帶水資源保護”的綠色債劵，期限3年，利率4.19%，交易起點100元。購買者可以得到比商業銀行當時的3年定存更好的利息，交易起點又很低，100元就可以購買，有環保意願的人只需要100元就可以通過買債劵來參與長江水資源保護。

在醫院建設、醫生培養的領域，各級政府可以參考“綠色環保金融”的經驗，推出“白色健康金融”的專項債券，補供給側的短板，拉動GDP。

綠色金融在發行債劵的時候，有一個問題值得反省。這個問題是宣傳的欠缺，很多人都不知道有如此的綠色債劵，筆者2017年和很多中國環保人士談起那個長江水資源保護的債劵，他們都不知道有此債劵，都説他們很想購買，可惜不知道。

若要發行“白色健康金融”的專項債券，需要加大宣傳力度，讓社會大眾知道，並且理解債券的目標、內涵的意義。經歷了新冠疫情的大眾，參與“白色健康金融”的意願應該是很高的。

調動民間投資：興辦民營醫學院

政治局常委會提到的另一項舉措是“調動民間投資積極性”，也為非政府的民間力量提供了參與空間。

民間資本在疫情之前就參與了醫療行業，不過存在不少問題，“後疫情時代”應該有新的思路來調動和引導民間資本。

民間資本興辦的醫院雖然不少，但在疫情期間，人們可以看到，它們在抗擊疫情方面並沒有發揮什麼作用。就是在疫情之前，民辦醫院的一些作為，也很不利於公立醫院的發展，譬如民辦醫院從公立醫院挖人才、搶醫生。

民間資本熱衷於建立醫院，而不是培訓醫生，這是微觀經濟效益的驅使。在“後疫情時代”，要把民間資本儘量引入醫生培養的領域，譬如興辦民營的醫學院、醫專學校等等。

政府可以從觀念引導和金融引導這兩個方面來下手，針對民間資本中的不同人羣，引導他們進入醫生培養的不同領域。

民間資本中的大多數是把“賺錢”放在首位的，對於這部分人，要引導他們認識到，醫生培養也可以賺錢，調動他們的積極性。由於醫生缺乏，尤其是全科醫生短缺，不少全科醫生的培訓是由政府支付學費的，生源相當大。民間資本如果開辦急需的醫務培訓班、小型的特殊醫務學校，有賺錢的空間。當然，這種“賺錢”不是“獲暴利”，而是獲得平穩的收益。民間資本可以利用自己的“靈活性”“反應快”的特長，補公立醫學院的短板不足。

民間資本中還會有一部分人並不僅僅考慮“賺錢”，他們還想獲得超越金錢的、金錢難以買到的東西，譬如“名譽”。對於這些人，可以引導他們認識到辦民營醫學院的“名譽前景”，如果一個民營醫學院辦得好，它的畢業生桃李滿天下，母校將得到巨大的榮譽，這是金錢難以買到的。

興辦優質的醫學院需要很多資金，單個民間資本一般沒有如此雄厚的資金，政府可以進行金融引導，讓多個民間資本匯聚，建立辦校基金會。西湖大學的模式值得借鑑，西湖大學是高規格的民辦大學，由西湖教育基金會營辦，這個基金會匯聚了很多民間資本，政府相關部門和民間力量都積極參與。

把民間資本從爭建醫院引導到興辦醫學院，對社會有利，對民間資本也有利。

醫療服務：拉動GDP、推動經濟結構轉型

疫情給中國的GDP造成了下行壓力，醫院建設和醫生培養可以給GDP注入上行的動力。這動力既可以產生即時的拉動效果，還可以產生長期的良性影響。

從即時效果來看，醫院和醫學院的建設、培養醫生的費用支出，是以投資和消費的形式對GDP的直接投入。同時，這些建設和培養所需要的各種物質和服務，都會刺激相關產業的發展，增加那些行業的就業。還有，如果發行專項債券吸收了民間儲蓄，那麼原本在儲蓄中躺着睡覺的錢，立刻轉變成為投資，拉動了GDP。

醫院建設和醫生培養對拉動GDP產生的直接影響和即時效果是非常明顯的。

從長期影響來看，醫院建設和醫生培養產生的效果將更加豐富多彩。

第一，推進中國的產業結構升級轉型，從以第二產業為主升級為以第三產業為主。醫療服務是第三產業，醫生是第三產業中的高端技術人員，增加醫生和醫療服務將使中國的經濟結構中有更多的高端服務業。

第二，幫助整體經濟和實體企業提高生產效率。醫療服務的完善將促進全民健康，使企業可以得到更為健康的勞動力，有利於企業提高效率。

第三，促進製藥業的發展。覆蓋全面的醫療衞生網可為製藥研發提供大數據，為藥物臨牀試驗提供基地，古巴在這方面有很成功的經驗。

第四，當中國的醫院建設和醫生數量達到高水平的時候，還可以形成出口型的醫療服務。這種出口不僅有經濟收益，而且有“軟實力”附加值，外國患者會對中國醫生產生感恩之情，對中國的醫療體制產生好感，其它的出口產品沒有這樣的附加值。

在以第二產業為主的經濟結構時代，中國是“世界工廠”。當中國轉型升級到以第三產業為主的經濟結構時代，中國還可以作“世界醫院”“世界醫學院”“世界學校”，那不僅大大提高中國的經濟質量，而且將大大增強中國的軟實力、話語權。

參考資料：

1. 參閲https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/24/12/17-0639_article

2. 病患數據來源：https://www.statnews.com/2016/11/08/zika-in-cuba/。南佛羅里達人口約6百70萬，古巴人口1千1百多萬。

3. 參閲 https://www.statnews.com/2016/11/08/zika-in-cuba/

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