棒棒醫生：大量真實案例可以證明療效嗎？

【文/餘向東】

個案不能證明療效，這個容易理解。

古代醫書中記載了大量有“神效”的偏方。比如《本草綱目》中一方説，立春後的雨水，夫妻各飲一杯後同房，就能生兒子，李時珍對其療效的評價是“神效”。今天，不會有人還相信或試用這個荒唐的方子吧。但是，這個方子應該不是李時珍編造或撒謊的結果，它的“神效”極可能有“真實案例”作證據，可能真有某對夫妻喝了立春雨水後得了子，古人只是輕率地把個案的時間先後關聯當成了因果關係而已。

但是，如果説大量的個案也不能證明療效，恐怕就不那麼容易理解了。

一個人吃某藥後病好了，你可以説偶然，説是自限；一百一千乃至一萬個病人都吃某藥，按時髦的術語説，某藥的治療參與率達到100%，病也都好了，難道還不能證明某藥對某病有效嗎？當然前提是，這大量的個案都是“真實案例”，絕沒有弄虛作假的成分。

現代醫學給出的答案非常無情：即便是大量真實案例，也不能證明療效。

這不是槓精嗎？大量真實案例都不能證明療效，難道大量虛假案例才能證明療效？

問題不在真實不真實，而在因果關係的判斷：那真實的做法是否即是療效的原因？那療效是否就是我們所追求的療效？

有點不好理解，我們舉例説明。

有一種腳腫並且勞累後還喘氣的病症，一開始，我們都不知道其原因，也沒有有效的藥物。但在英國什羅普郡的鄉村，有一個農婦，名叫“赫頓媽媽（Mother Huttun）”,她有一種秘方，不知道是祖傳的，還是她自己發明的，吃了後不僅腳不腫了，幹活還倍兒有精神，真的有“神效”。這不是傳聞，有名有姓的，絕對是“真實案例”，它吸引了一位博學多才又多情的專業醫生，威廉.威瑟靈（William Withering，1741-1799）。

威瑟靈得知農村老太太的神奇案例完全是偶然。他當時剛從愛丁堡醫學院畢業不久，還是個小鮮肉住院醫，在治病過程中，對一位美女病人海蓮娜着了迷，追着她去了農村。因為海蓮娜喜歡畫植物插圖，威瑟靈就瘋狂地去採集各種植物標本供其寫生素描。4年後，不僅追到了美女，還額外成了植物分類學家（同時，他還是化學家和地理學家），出版了一本驚動植物學界的名著《大不列顛自然生長的植物分類全集》。就在這過程中，他聽説了農村老太太的故事。他確認了那都不是故事，而是“真實案例”，就花錢買下了老太太的偏方。

如果僅滿足於繼承偏方，威瑟靈將淹沒在醫學史的浩瀚大海中。他運用他的專業技能，從原方20種材料中找出了真正有效的紫花洋地黃，再對這個植物的根莖葉花果分別進行劑量、劑型和效果的各種實驗。窮9年時間，治療了163名病人（其中有一位病人是偉大的進化論創始人達爾文的爺爺），最終於1785年發表了《洋地黃組分研究及其醫學應用》的專著。這一成果為威瑟靈帶來了世界級的榮譽，不僅開創了心衰治療的“洋地黃時代”，也為藥理學的早期建立樹立了科學研究的典範。（如圖，手拿洋地黃的威瑟靈）

類似的故事在中國也曾發生過。大約1969年，哈醫大一個下鄉巡迴醫療組無意中聽説一個民間醫生的偏方可以治療癌症。以藥師韓太云為主的團隊拿回這個偏方進行了大量動物毒理藥理實驗，最後去掉了偏方中的其他成分，做成了以三氧化二砷為主要成分的“癌靈1號”注射液。這個注射液後來進一步提純為三氧化二砷單體，成為急性早幼粒細胞白血病的特效藥，震動了國際血液病屆，被認為是中國藥物中和青蒿素同級別的成果。可惜的是，韓太雲及相關人員去世得早，不僅沒有獲得相應的榮譽，反而陷入近乎荒謬的知識產權爭議之中。

閒話打住，書歸正傳。

自威瑟靈後200多年中，洋地黃一直穩居心衰治療的頭把交椅。我畢業後的很多年中，提到慢性心衰的治療，必是“強心、利尿、擴管”六個字，而強心是第一原則。我們在臨牀上也確實見過無數的慢性心衰案例，用了洋地黃類藥物後，症狀明顯緩解。洋地黃“強心”的療效從來就沒有人（當然包括我）懷疑，支撐它的正是無數的“真實案例”。

但是很“不幸”，醫學進入了循證時代，所謂大量的真實案例再也不能成為確鑿無疑的療效證據。洋地黃正是一個典型的例子。

1997年，著名的DIG試驗揭榜，其試驗目的是要評估長期服用地高辛對心衰患者病死率的影響，共納入了6800例心衰患者，隨機分為地高辛組和安慰劑組，隨訪37個月，結果顯示，地高辛雖然可以改善症狀降低住院率，卻並不降低總死亡率。不能降低死亡率，僅僅改善症狀，這樣的藥物顯然不是我們所期待的。糟糕的是，更多的試驗證明，在洋地黃類藥物中，除了地高辛是中性的外，其他的品種反而會增加死亡率。

這結果簡直讓人無法接受！明明有那麼多的百萬千萬的真實案例，可以“證明”洋地黃能改善症狀，無數醫生可以以人格，甚至黨性來擔保，洋地黃絕對絕對有效！

但大樣本隨機對照雙盲的臨牀試驗一次次重複了同樣的結果，它比“真實案例”更真實，更讓人信服。200多年的悠久歷史、堅實的生理病理藥理基礎研究、無數的“真實案例”數據、頂級專家權威的力挺，都無濟於事，洋地黃從心衰治療的神壇上轟然倒下了。

所謂“真實案例”，並不一定真實。當你以簡單的症狀改善來判斷，它可能是真實有效的；但當你以更本質的終點指標病死率來判斷，它反而可能是無形的殺手。這種判斷無法從簡單的眼見為實得出，必須經過嚴格設計的臨牀試驗才行。

像洋地黃這樣被否定的傳統藥物的例子還有很多很多。

抗生素治療感冒，試1億次，都會“有效”；但只要雙盲對照一次，都能照出其“無效”的原形。

沒有經過盲法和對照檢驗的“真實案例”，數量再大，哪怕5000年、1億例、100%的參與率，也證明不了療效。

任何人，明白這個道理，都可以進入現代醫學的境界。

（本文首發於微信公眾號“棒棒醫生”，觀察者網已獲授權轉載。）