普悠瑪事故調查結果公佈，台鐵產工：太多“滾動式檢討”

（觀察者網訊）2018年10月21日，台灣從日本引進的普悠瑪號遭遇“最嚴重事故”，列車出軌翻覆，造成18人遇難、291人受傷。如今兩年過去了，台灣當局終於公佈事故調查結果。

台媒《聯合報》10月19日報道，在歷經1年2個月的補強調查後，台灣“運輸安全調查委員會”（下稱“運安會”）於19日上午公佈最終事故調查報告。

報告列舉了50項事故肇因，顯示事故發生並不能只歸咎於列車司機一人，而是由許多原因組成，例如保養的未落實、人員的訓練不足、零件維修更換等。此外，報告還提出27項待改善建議。

不過，在台灣鐵路產業工會（下稱：台鐵產工）看來，報告中存在太多“滾動式檢討”，“前科累累的台鐵局及‘交通部’應該要提出更具體的作法……真心將建議內化成內部機制，並時刻檢討改善。”

50項肇因，台鐵局難辭其咎

報告顯示，2018年10月21日，台鐵局第6432次車普悠瑪自強號（下稱：事故列車）自新北市樹林站開往台東縣台東站過程中，於進入蘇澳新馬站月台前之右彎路段里程K89+251處，第8節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終8節車廂全數出軌，其中4節車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人。

這次事故總計調查發現50項直接肇因，包括司機員操作、調度員及檢查員協助等。

“運安會”稱，其根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序作為作業依循；同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定製度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。

另外，台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

此前，普悠瑪事故受難者權益保障協會理事長董小羚曾介紹，“運安會”曾表示，普悠瑪日本製造商提供給台鐵的保養手冊，有提到主風泵須定期清理，但台鐵6年都未做清理、保養，導致主風泵塞滿羽毛、雜草，無法達到散熱作用，動力上不來，成為翻車原因之一。

事故列車接近一倍限速行駛

“運安會”還指出，又因台鐵局未落實已訂定規範管理，導致ATP（列車自動防護系統）有被違規隔離及列車有超速行為。

觀察者網此前報道，圍繞是否在關閉ATP的第一時間就進行通報一事，事故列車司機尤振仲和調查報告曾各執一詞。

去年3月，台鐵方面公佈錄音，顯示列車司機並未如他所説，在關閉ATP後第一之間就通報，而是直到事故發生前2分鐘才提及“把ATP關起來”。

根據錄音檔內容，司機員尤振仲從事故當天16點01分左右開始，一路反映列車動力時好時壞，並請求停車檢查，雖一度在宜蘭站停下，但故障未排除，又繼續行駛。

此外，尤振仲還曾否認超速，表明自己不知道列車翻覆前已經超速。據瞭解，在經過新馬站彎道時，列車限速75千米/時，而事故列車高達140千米/時。

對此，“運安會”19日表示，調查後發現四大證據證實普悠瑪列車確實超速。

普悠瑪事故主任調查官林沛達説，最終調查報告大家最關心的的就是有沒有超速，從列車間式控制系統（TCMS）馬達上速度傳感器、ATP車軸上轉速器、傾斜裝置內（TC）感測內第二軸轉速器輸入資料，三個資料來源都可以證實，達到時速140公里，誤差僅有1公里。而行車紀錄器影像資料則表明誤差在5公里以內，説明翻車前列車確實超速。

**報告提出27項整改建議，台鐵產工：**太多“滾動式檢討”

在分析了事故原因後，“運安會”在報告中提出了27項改善建議，包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等。具體內容涵蓋建議台鐵仿航空，建立發車最低裝備需求制度，確保行車安全；建立入庫列車檢查員臨時檢查機制，建立維修管理之工單機制，強化施作程序及歷程追蹤等。

後續“運安會”將依運輸事故調查法協助“行政院”進行相關改善建議追蹤列管。

《聯合報》稱，上述事故調查報告，作為基層的台鐵產工也有參與。

在報告發布後，台鐵產工表示，普悠瑪事故受矚目的原因，不僅是因為事故重大，更多是因為兩年過去了，社會仍無法釐清原因及其背後造成原因的影響因素。

該工會認為，事故調查最重要的工作，便是防止事故再度發生，必須把報告中列舉出來的可能性當作防止事故的重要資料加以活用，希望“運安會”能夠在後續的追蹤依然審慎對待，並向外説明。

不過，台鐵產工也指出，從報告中看到太多“滾動式檢討”，“前科累累的台鐵局及‘交通部’應該要提出更具體的作法，讓社會大眾能安心，把關運輸安全不是幾份報告、交辦更多SOP（即標準作業程序）而已，而是真心將建議內化成內部機制，並時刻檢討改善。”

台鐵產工還強調，請台灣社會不要忘記普悠瑪事件，隨時做一個勇敢提出問題的人，因為只有問題被提出來、被看見，才可能檢討背後龐大交雜的體制，不再發生下一個事故。

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