鄧鉑鋆：心臟支架降價，為什麼還有人擔心？

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

11月5日，國家醫保局會同相關部門組織全國各省份和新疆生產建設兵團形成聯盟，首次開展國家組織高值醫用耗材集中帶量採購。本次集中帶量採購從冠脈支架入手，採購週期為兩年。

經過本次集採，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右。醫療機構臨牀常用的主流產品基本中選，覆蓋醫療機構意向採購量的70%以上。與2019年相比，相同企業的相同產品平均降價93%，國內產品平均降價92%，進口產品平均降價95%，預計全國患者將於2021年1月用上國家集採降價後的中選產品。

心血管疾病是一種高致死率的常見病，多年來穩居我國居民常見死亡原因的前三位。心臟支架植入手術通過微入介創技術，把支架通過病人的股動脈或橈動脈“捅”到發生嚴重狹窄導致冠心病的心臟冠狀動脈，是一種迅速有效改善冠心病病情的治療方式。然而，心臟支架動輒上萬的價格着實令百姓肝顫。尤其是冠心病急性發作往往起病迅速，醫院要求病人家庭立即籌措幾萬元錢的手術費“救命”對於很多家庭來説簡直是一場噩夢（這一幕往往還發生在銀行下班、親友入眠、無處籌錢的深夜）。

但是，心臟支架價格“跳水”之後，網絡上卻對這一喜訊產生了一些爭議：

“支架降價這麼多，以後還能買到麼？”

“商家無利不起早，為什麼會突然大幅降價？”

“支架降價會不會影響醫院和醫生的積極性，以後需要心臟支架手術的病人就要排長隊等候了？”

希望通過本文，筆者能夠幫助大家理清這些疑惑，一探高值醫療耗材價格跳水背後的時代邏輯。

支架降價能否惠民？

1. “以前只要藥品一降價，在醫院和藥店就不好買了。這次心臟支架降價這麼厲害，會不會降價的支架在醫院也買不到了？”

這是一些網友對本次心臟支架價格“跳水”普遍憂慮。本次集中採購和之前的幾輪讓“天價藥賣出白菜價”的集中採購一樣，是國家醫保局主導的“帶量集中採購”。廠商一旦以某價格中標，國家醫保局在未來一段時間保證廠商的銷售量。本次心臟支架集中採購，國家醫保局首年的採購量是107萬個，這個數字是根據我國上一年心臟支架總消費量的80%計算出來的。也就是説，即便有病人家庭遇到“便宜的心臟支架不好買了”的情況，原因並不是廠商和醫院不“賣”了，而是廠家供貨任務完成得太快了。不過不要緊，帶量採購的供貨量會根據羣眾的實際需要做逐年調整。

2. “從南京到北京，買的不如賣的精。為什麼無利不起早的商家，會把以前上萬元一枚的支架降到幾百塊錢？這裏會不會有詐？”

事實上，配合本輪國家醫保局集中採購，正是商家在市場經濟規律下做出的“利益最大化”選擇。根據指導本次招標採購的《國家組織冠脈支架集中帶量採購文件（GH-HD2020-1）》文件，本次招標的首年107萬個心臟支架的採購量，由報價最低的5個產品瓜分。一旦廠商中標，就再也不用費心經營銷售渠道，不用養着一大批營銷人員，不用平常支出鉅額市場經費了，產品統統由各省區統銷、配送。小企業想出人頭地，請低價中標！大企業想保證市場份額，請低價中標！中標就意味着壟斷全國市場。別看廠商代表在和醫保局的談判場外向媒體發牢騷“一支藥不如一瓶礦泉水”，中標企業中標後股票價格應聲而漲。國外企業不管在海外市場如何陽春白雪，面對龐大的中國市場也開出了一千元以內的中標價。

更何況，雖然支架降價了，但是實施支架手術的導管、球囊等產品尚沒有列入集中採購。即便某個廠商在集中採購招標中開出“零差價”不賺錢，還可以通過搭售同品牌或同型號商品的配套商品賺取一些利潤。集中採購為廠商留下了充足的緩衝空間。

左圖展現了球囊帶支架進入病變位置；中圖展示加壓後球囊擴張，支架被撐開；右圖為撤出球囊和導絲後，支架留在血管內（圖源：搜狐網）

3. “支架降價會不會影響醫院和醫生的積極性，以後想做心臟支架手術就難了？”

2020年，除了在媒體上引發廣泛熱議的藥品集中採購，國家醫保局還主導了一向針對醫療機構的改革。這就是“按病種付費改革”。這項改革的內容是通過病人的診斷、年齡、併發症、合併症、手術與否等因素，總結出若干診斷相關組。醫保機構在為病人付費的時候，根據每一個診斷相關組支付一個單獨的金額。

根據按病種付費改革方案，特殊病情的病人可以與醫保局另行商議報銷金額，單病種付費改革讓醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關。各級醫療機構的“特殊病情病人”比例有差別，當選國家級區域醫療中心的醫院可以有20%的出院病人不參與單病種付費，鼓勵醫療機構攻艱克難、提高層次。

實施按病種付費改革之後，對於多數病人來説，不管治療花費多少，都只要支付固定的自付部分。對於醫院來説，醫院有能力在單病種付費的金額內把病治好，那麼可以跟醫保局按比例分走醫保撥款餘額，用來獎勵醫務人員和醫院自身發展建設。如果醫院沒這個本事，那就自己倒貼錢吧。顯然，這一措施有利於規範醫院的診療行為。以前醫院想賺錢，那就要挖空心思讓病人多花錢。現在醫院想賺錢，必須想盡辦法控制醫療費用支出，通過醫務人員的專業技術和經驗，儘量減少不必要的支出，減少併發症等問題的發生。

當前，相對於病人實際產生的醫療費用，按病種付費給出的撥款方案比較侷促。根據某所國家級醫療機構2019年展開的壓力測試，如果嚴格執行按病種付費改革首批105個單病種的付費標準，醫院將損失6%以上的毛收入，全面面臨入不敷出和大額虧損；這105個單病種涵蓋了主要的常見病，構成了市級醫院一半的住院病人。有的手術只要開展，醫院每做一台就要賠5萬元左右。但是，一旦開展了帶量採購，藥品和高值耗材大幅降價，醫院的利潤空間立即就顯露了。

以往醫院“創收”靠使用價格更高的藥品和耗材，以此賺價差。現在藥品和耗材都先後開展了“零差價”改革，醫院“一進一出”根本不賺錢，在按病種付費的邏輯下甚至還會導致虧損。醫療機構為了自身發展，今後必然都將擁躉集中採購帶來的“跳樓價”。醫生不用“跳樓價”是跟擔負醫院經營負責的院長做對，院長不進“跳樓價”是跟全體參與績效分配的醫務人員為敵。我們根本不用擔心“跳樓價”的心臟支架會從醫院裏消失，除非是銷路太好，賣斷貨了。

“鯰魚效應”

除了國家醫保局聯合全國各省級單位開展的集中帶量採購，我國還有以省為單位或是幾個地域相近省份聯合開展的醫藥產品集中帶量採購。心臟支架“跳樓價”並不是孤例，集中帶量採購已經對我國醫療與醫藥行業將產生深遠的影響。

過去，醫藥行業由於技術壁壘，形成了一系列維持高售價的話語體系。然而， “帶量採購”舉重若輕，把這些龐大的話語體系輕鬆爆破。過去的三年裏，我們看到價格高不可攀的腫瘤藥打了九折，看到肺動脈高壓病人苦苦盼望納入醫保的救命藥“偉哥”不但納入了醫保還賣到了2元錢一粒，最近還看到了萬元心臟支架賣到500元。一批國內企業勇敢“破壁”，率先走出固守利益的堡壘，贏得了市場份額，實現了跨越式發展。一批跨國醫藥巨頭也放下了高貴身段，這不是因為他們轉性做了“洋雷鋒”，而是擔心失去了龐大、潛力巨大的中國市場。我國的內外需雙循環經濟格局，悄然形成對全球資源要素的引力場……”

2019年，在廣州舉行的羊城肺動脈高壓國際論壇上，鍾南山院士公開呼籲將“偉哥”類藥物納入醫保

過去，醫療技能與勞務標價過低一直是困擾醫療行業發展的重要問題。我國醫改的主要攻克對象，就是醫療機構的趨利性以及醫療價格的“雙軌制”並存。一些醫療機構為了彌補醫療技能與勞務的虧損，利用醫療行業的技術不對稱性，誘導病人過度醫療。在我國，醫療價格受政府管制，每調整一次都牽一髮而動全身。當前羣眾就醫負擔還很重，即便提升醫療技能與勞務價格有利於醫務人員實現價值迴歸，鼓勵醫護人員靠醫術而不是誘導病人多消費賺錢，降低羣眾就醫負擔，可由於這個效果的顯現需要時間，漲價仍然會引發羣眾不滿。國家醫保局通過單病種限價和帶量採購雙管齊下，讓醫務人員的價值繞過了複雜的價格體系，通過“幫醫保省錢”來實現，相對輕鬆地繞開了改革難點，實現了改革目標。

2006年，江西省推出了1500元治療白內障的扶貧手術政策。手術的經濟效益下降讓一些大醫院對這一複雜的眼科手術失去了興趣。然而，幾年之後，該手術在江西縣級醫院遍地開花，惠民政策讓病人“積極”地走向醫院。有心開展這一業務的縣級醫院在幾年內就成熟的掌握了該技術。目前，醫療資源過度集中於大城市、大醫院是我國醫療事業存在的突出問題。心臟支架手術的技術門檻相對較低，取得執業醫師資格的在讀研究生即可在老師“手把手”的指導下完成。支架“跳樓價”有利於這一“救急”、“救命”的技術向基層擴散，逐步化解醫療資源過度集中的問題，緩解基層“看病難”。

本輪心臟支架“帶量採購”，並沒有對心血管介入高值耗材實施全線降價。除了前文提到的支架手術配套耗材，一些目前尚未普及的新技術產品也不在降價範圍。比如説，發病48小時內死亡率高達50%的主動脈夾層，根治它的覆膜支架動輒十餘萬元。還比如説，經導管主動脈瓣、二尖瓣修復與置換術的手術費用主要由高值耗材構成，花費總數動輒三五十萬元，卻可以讓體質虛弱到無法承受傳統開胸瓣膜置換手術的病人最快三天就能痊癒出院。這些高值醫療耗材的生產還不普遍，診療應用目前也僅侷限在少數大醫院。給予這些產品豐厚的利潤空間，有助於整個行業充分競爭，直到產品足夠成熟，由集中採購“優中選優”打成“跳樓價”。降價不是噱頭，集中採購應當為做研發創新企業保留生機和動力，讓國內優秀的醫藥耗材企業茁壯成長，而不是通過惡意價格戰和“回扣”等手段搶佔市場。

醫藥購銷領域的頑疾，不管是點多面廣“撒胡椒麪”的醫生收受回扣，還是決定某地區、某醫院醫藥價格的利益輸送關鍵點——“招標招標，越招越飆”，都隨着上萬元的商品砍價砍到幾百元，失去了生存空間。賣一萬元的時候可能有回扣，賣幾百元的時候靠什麼給回扣？

結語：

國家醫保局主導的醫藥流通體系“集中帶量採購”改革成為了重塑醫藥衞生行業的利器。或許有的朋友會問，“這麼好的政策為什麼不早一點實行呢？”這其實跟問“網店買衣服比實體店便宜，為什麼1990年的時候大家不網購”是一個道理。改革開放四十年，我們形成了完善的全國統一市場，正在實現全要素自由流動，廠商可以低成本的進入任何一個區域性市場，流通領域的成本自然就會降低。另一個原因就是黨的十八大以來的一系列變化，省去了給“諸侯老爺”的“上貢”。我期盼在本輪深化醫改的推動下，再過一些年會有人問：“為什麼十年前中國沒有免費、象徵性收費的全民基本醫療服務體系？”

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