趙永升：法政府為何要奪回醫療控制權

法國總統馬克龍近日在電視講話中表示：法國將汲取當下疫情的教訓，反省民主國家所暴露的缺陷，並計劃奪回國家對民生醫療行業的控制權，將其置於市場規則之外。

該講話的分量從收視率上就可見一斑，12日當晚8時全法國有1900萬名TF1、France 2和M6的觀眾在電視機前認真收看了總統講話。如果將全部電視台都統計在內，當晚全法國有2500萬觀眾收看，佔該市場80%的份額。在一個歷來以“個人主義”和“挑戰權威”聞名的國家，如此高的收視率意味着什麼？筆者當時正在巴黎做學術交流和調研活動，部分上了年紀的法國民眾坦言，該講話甚至可以與當年戴高樂將軍的講話相比肩。儘管上任後先是遭遇每逢週六雷打不動的“黃背心”示威，後又遭遇包括反對退休制度改革在內的各類“社會運動”，馬克龍能在新冠疫情面前一下將支持率提升至歷史新高，其應對之策必然是點中了法國社會的“穴位”。

法國曆史上曾經歷過多輪“國有化”和“私有化”改革浪潮。一般規律是左派上台就搞國有化、右派上台就搞私有化。但根本上來説，法國還是一個相當傳統的社會，民眾對私有化尤其是醫療行業的私有化一直持謹慎態度。這也是為何直至今日，全法依然保留有45%的公立醫療機構以及22%出於集體利益的私有機構，出於營利目的的私有機構僅佔33%。若僅以醫療行業的公有化率指標來衡量，法國在西方資本主義國家陣營裏已經算得上相當“社會主義”。

從國際經驗來看，儘管私有化的進度遠沒有盎格魯-撒克遜模式的代表英美來得快，但作為歐洲大陸文化國家代表的法國與作為萊茵模式代表的德國一樣，從幾十年前就已開始在“私有化之路”上作了不少的嘗試。所謂“處於私有化進行時之國，通常是其陷入財政困境之際”，一個國家的政府遭遇巨大的財政壓力，通常是這個國家啓動公立醫院私有化的主要動力所在。實事求是地説，當一個資本主義國家的經濟遭遇不景氣時，政府除了通過私有化政策來緩解財政壓力、倚靠私有資本的投資來刺激該國經濟活動之外，一般情況下也拿不出多少真正有效的政策工具。以德國為例，20世紀90年代中期以前，其醫療體系一直以公立醫院為主、非營利性醫院為輔，由國家財政和法定醫療保險對醫院提供大部分財政保障，基本實現了醫院投資和運營經費全覆蓋。然而，隨着醫療服務成本不斷上升、財政壓力倍增，德國政府不得不加快了對原有公立醫院的私有化改造步伐。

雖然同樣遭遇財政困境，法國當年卻走了一條與德國不同的道路。例如在 “2007醫改計劃”中成功創建了一種新型醫院融資模式“T2A”。這是一種根據門診和住院的病種來決定資金的分配方式，旨在達到平衡預算的目的。具體操作是，國家先根據試點醫院的實驗來制定具體醫療取費表，醫療機構再根據該取費表通過醫療保險報銷。如此這般，政府就能夠通過專項資金預算為醫療活動實現融資。筆者將法國的此類醫改稱之為“醫療機構部分私有化”。其實,私有化的主要原由還在於公立醫院的效率低下與資金短缺。法國曆史上的公立醫院主要通過合同制來僱用市場稀缺人才。而公立醫院的身份改變之所以能夠得到不少人支持，主要在於引進企業化管理模式，令醫改能夠有效地促進公立醫院機構內部運轉。

與歷史上的“被動”改革相反,此次馬克龍主動出擊，是在法國政府並未承受巨大財政壓力的背景下，先一步倡導民生醫療行業的國有化改革。而改革的驅動力無疑是此次新冠疫情。儘管馬克龍在幾次講話中均未細述疫情中私有醫療部門的表現，但民眾對講話的態度還是可以在一定程度上反映事實。

接下來，法國政府有可能對部分私有醫院直接加以國有化改造。此外，由於法國醫療機構中有相當大一部分是有較大分散性和較高差異性的，如牙科診所一類，法國政府很有可能另起爐灶，投入大筆資金建設類似於中美的大型和超大型醫院，以應對未來潛在的公共衞生緊急事件。民生醫療機構的國有化進程還有可能與同樣在疫情下遭遇危機的法國大公司同步。法國經濟與財政部長布魯諾·勒梅爾近日表示，法國政府準備使用一切手段去支持受新冠疫情衝擊的大型企業，必要時包括將其國有化。法國政府正在投入約450億歐元，以幫助公司在疫情衝擊下能夠生存下來，同時還將為企業從銀行貸款提供3000億歐元的“國家擔保”。

而這些措施背後所藴含的，是法國政府與社會在疫情下對“民主國家所暴露的缺陷”的思考。當今世界上一些規模靠前的所謂“民主社會”，其基礎都建立在“資本”與“利益”之上，必須接受資本和利益規則的約束。作為跨國投行前高管的馬克龍能夠推動法國社會的這種反思，無疑是難能可貴的。(作者是對外經濟貿易大學法國經濟研究中心主任、金融學教授)