醫保控費再升級：從用藥品種到績效考核

近日，國家衞生健康委公開《關於2018年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》顯示，2018年，對我國2398家三級公立醫院相關績效測算得知，時間消耗指數逐年降低，臨牀用藥更趨合理，醫藥費用增幅趨於平穩。

《經濟參考報》記者獲悉，隨着我國醫藥系統標準化、信息化編碼的建立，我國公立醫院考核愈加精準。再加上醫藥目錄動態調整，我國醫保考核的不斷趨嚴，“萬金油”等“神藥”將明顯受限。

首次發佈績效考核成績單

通報顯示，經各省級衞生健康行政部門審核確認，截至2018年底，全國共有2398家三級公立醫院，其中，綜合醫院1289家，專科醫院576家，中醫醫院533家參加2018年度績效考核工作。

具體來看，2018年，全國三級公立醫院總診療人次數13.6億，較2016年增長9.93%，出院人次數8047萬，較2016年增長13.8%，均高於在職職工數和牀位數的增幅。平均住院日9.1天，較2016年下降0.4天，牀位使用率99%，時間消耗指數逐年降低。

醫藥費用增幅明顯趨穩。通報顯示，與2016年相比，2018年全國三級公立醫院門診次均費用同比增長9.36%，住院次均費用同比增長6.03%，增速放緩且低於同年GDP增幅，住院次均藥品費用同比下降15.25%，門診次均藥品費用下降3.38%。

在此背景下，收支結構不斷優化。2018年全國三級公立醫院財政直接補助收入佔總支出的比重為7.73%，較2016年和2017年分別提高0.24%和0.29%。其中，15個省份高於全國平均水平，17個省份低於全國平均水平。

衞健委醫管醫政局相關人士表示，近年來，隨着醫改的逐步深入，我國醫院質控大幅度提高。但從目前來看，住院患者跨省異地就醫問題仍然存在，分析全國三級公立醫院2016年至2018年病案首頁數據，2018年全國三級公立醫院異地就醫患者數量高於2016年、2017年。流出患者數量最多的省份依次為安徽省、河北省、江蘇省、浙江省和河南省。流出患者佔本省份住院患者比例最多的省份為西藏自治區、安徽省、內蒙古自治區、河北省和甘肅省。患者流出較多的省份，除長三角及鄰近省份由於經濟發達、交通便利等因素外，其他省份三級公立醫院整體偏弱，難以滿足當地人民羣眾對高質量醫療服務的需求。

此外，該人士同時坦言，醫院內部科學管理水平需要提升。儘管三級公立醫院總體經濟運行平穩，但仍有22.65%的三級公立醫院出現了收支結餘為負數，落實公立醫院補償機制、加強公立醫院運營管理的任務仍然艱鉅；約1/3的醫院資產負債率大於50%，化解公立醫院符合規定的長期債務的壓力仍然較大，“嚴禁公立醫院舉債建設”的規定落實不到位。

另一方面，部分三級公立醫院管理水平不高，臨牀合理用藥水平仍需提高。2018年，還有662家三級公立醫院以及西藏自治區、上海市、江蘇省、湖北省、安徽省、海南省、陝西省和廣西壯族自治區8個省份的三級公立醫院平均抗菌藥物使用強度（DDDs）高於40。

“神藥”被限 醫保目錄動態調整加速

值得一提的是，前述通報還指出，從用藥來看，臨牀用藥更趨合理。2018年全國三級公立醫院抗菌藥物使用強度約為37.78DDDs，優於40DDDs的國家要求。點評處方佔處方總數的比例、病房（區）醫囑單（處方）點評率、基本藥物採購品種數和佔比逐年提升，門診患者基本藥物處方佔比達到52.25%，住院患者基本藥物使用率達到95.38%，國家組織藥品集中採購中標藥品使用比例達到92.21%。

過去我國療效不明確的“萬能神藥”大量被濫用，吞噬了大量醫保基金，隨着我國對醫保用藥的收緊，“神藥”不再是“香餑餑”。

有業內人士表示，一些臨牀價值不高、療效不確切，在國際上應用較少，在我國卻濫用明顯的“神藥”進得多、出得少，吞噬了大量醫保基金。例如各省自行增補的藥品高度分散，很多“神藥”或性價比不高的“地產”藥品進入了省級目錄。

上述人士表示，僅2019年，我國在醫保目錄調整中首次大規模調出154種藥品，為醫保基金節省150多億元。“由於地區間不平衡，保障範圍存在差異，不同地區間實際報銷的藥品數量差別大，下一步將邀請地方加快制定省級增補品種的3年消化方案，將國家重點監控品種剔除出目錄，並確保完成第一年至少40%的消化目標。”

的確，地方醫保目錄調整正在加速。7月1日，雲南醫保局發佈《雲南省超國家醫保藥品目錄範圍藥品消化調整方案》的通知稱，為嚴格執行《2019版國家藥品目錄》，自2020年6月30日24時起，同步對《2019版國家藥品目錄》調出的藥品、超出國家醫保支付劑型的藥品、複合藥、國家明確不予支付的中藥飲片、國家重點監控藥品停止醫保報銷。

雲南消化增補藥品的原則是：優先消化非治療必需用藥；優先考慮參保人用藥量；充分照顧用藥習慣；支持生物醫藥產業發展。經確定，雲南省超國家醫保目錄範圍藥品837個，其中西藥416個，中成藥421個。按照雲南省消化藥品比例及進度，第一年，消化藥品335個，消化佔比為40.023%，醫保報銷截至2020年6月30日24時；第二年消化藥品340個，消化佔比為40.621%，醫保報銷截至2021年6月30日24時；第三年消化藥品162個，消化佔比為19.355%，醫保報銷截至2022年6月30日24時。

浙江醫保局日前發文宣佈執行國家醫保目錄相關管理要求，第一批國家重點監控目錄藥品，將於6月30日全面清出。包括丹蔘川芎嗪、轉化糖電解質、骨肽氯化鈉、長春西汀葡萄糖，波及揚子江藥業、步長製藥、哈藥等知名藥企。

6月23日，四川省醫保局發佈公告稱，將在7月1日、8月1日以及2021年8月1日三個時間點調出142個品種。按照四川省醫保局的要求，藥品調出工作對於規範醫保目錄調整權責、逐步實現全國醫保用藥範圍統一。各地嚴格執行調出品種和時限，不得自行變更，確保落實。

四川省要求，納入國家重點監控範圍的轉化糖電解質注射劑等6種藥品於2020年7月1日起調出，度米芬含片等92種藥品於2020年8月1日起調出，鋁鎂匹林片（Ⅱ）等44種藥品於2021年8月1日起調出。

醫保控費進入深水區

進行醫保支付方式改革，醫保部門將通過聚焦臨牀需要、合理診療、適宜技術，完善醫保目錄、協議、結算管理，實施有效率的醫保支付，更好保障參保人員權益，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用。此外，完善總額預算管理和形成多元複合支付格局。在總額預算管理上，將探索建立地區預算總額點數法與機構總額預算控制相結合的制度，做好點數法與按病種、病組付費的銜接，逐步使用區域（或一定範圍內）醫保基金總額管理代替具體機構總額管理。

此外，藥品目錄和耗材目錄的確定更將是重中之重。在重點監控、清理目錄等政策的倒逼下，“神藥”漸出歷史舞台的同時，醫保資金另一“巨頭”——醫用耗材也將進一步完善目錄管理政策，建立完善高值醫用耗材、診療項目目錄，制定支付標準，引導價格合理迴歸。

近日，國家醫保局下發的《基本醫療保險醫用耗材管理暫行辦法（徵求意見稿）》指出，未來將由國務院醫療保障行政部門組織專家，根據醫用耗材的功能作用、使用範圍，在“醫療保障醫用耗材分類”的基礎上，評審確定基本醫療保險予以支付的醫用耗材範圍，形成全國統一的《基本醫保醫用耗材目錄》。

相關目錄將定期調整。未來將根據臨牀需求、基本醫療保險保障能力、醫用耗材產業的發展情況，定期對《基本醫保醫用耗材目錄》進行評估和調整。對於符合直接調出條件的醫用耗材，原則上直接調出《基本醫保醫用耗材目錄》。

而對於新上市的醫用耗材，暫行辦法規定，新上市的醫用耗材，首先按醫保醫用耗材編碼規則進行編碼。如該醫用耗材編碼與目錄內醫用耗材編碼一致，自動屬於醫保基金支付範圍，支付政策和規則與目錄內相同編碼的醫用耗材一致。如該醫用耗材編碼與目錄內醫用耗材編碼不一致，由國務院醫療保障行政部門適時組織專家評審後，確定是否納入《基本醫保醫用耗材目錄》。

對此，前述業內人士表示，目前總的考慮是，科學評價、有進有出、 定期調整，同時利用談判、集採等方式引導藥品、耗材價格迴歸合理。同時，按照待遇清單制度的要求，國家層面主要負責建立相關制度，完善政策和定期組織開展目錄調整。地方層面主要負責落實落地，包括確定目錄內藥品的報銷比例、督促定點醫療機構合理配備、規範使用藥品、耗材，加強診療項目的合理性等。

“在支付標準方面，國家層面將重點研究醫保支付標準的制定調整規則，將醫保支付標準作為細化目錄管理的重要舉措。”該人士透露，新准入目錄的藥品及耗材將通過談判、集採等方式同步制定支付標準。原目錄內的藥品，由國家或各地在幾年內全面制定支付標準。