重度疾病首次引入輕度疾病定義 重疾險新規範對行業影響深遠

本次重大疾病保險相關規範修訂首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。另外，從保護消費者利益角度，本次修訂特別優化了風險邊際。從價格上看，對於主流重疾險產品，在相同保障責任前提下，重疾險產品價格會略有下降；對於定期重疾險產品，部分年齡段的價格會有明顯下降。

近日，中國保險行業協會與中國醫師協會發布《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》，中國精算師協會發布《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》，中國銀保監會發布了《關於使用〈中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）〉有關事項的通知》。至此，業內一直關注的重大疾病保險相關規範修訂完畢。

統計數據顯示，僅2007年至2018年期間，重疾險為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前，重疾險在健康險業務總保費中佔比近60%，相關規範文件的修訂對人身保險行業發展具有深遠影響。

首次引入輕度疾病定義

中國銀保監會人身險部副主任賈飆表示，重疾險是我國保險業一類重要險種，疾病定義是否科學合理是重疾險產品保障責任的核心所在。

本次重大疾病保險相關規範修訂首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

中國保險行業協會有關負責人表示，通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬於重症疾病，但目前診療費用較低、預後良好的疾病明確為輕症疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕症疾病制定了明確的行業標準，規範市場行為。

在病種數量和保障範圍方面，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍。新增3種重度疾病，分別是嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心重疾病種科學分級，新增了對應的3種輕度疾病定義。此前，業內較為關心甲狀腺癌是否會從重疾保障範圍中剔除，在新規範發佈後有了最終結論。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是根據疾病嚴重程度將其分級，並按照輕重程度分級賠付。

按照新規範，根據疾病嚴重程度、診療費用支出和預後的不同，輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在重疾險產品中新增的新規範外輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。

根據最新醫學進展，新規範還擴展了對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

此外，關於原位癌是否納入重疾保障範圍問題，經過綜合考慮本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規範規定病種的基礎上，在重大疾病保險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化保險保障需求。

中國保險行業協會會長邢煒表示，各保險公司在新規範實施後要進一步加強行業自律，做好客户服務，確保業務平穩有序發展。同時，將繼續加強與國家衞生健康委、中國醫師協會的合作，探索建立和完善重疾定義規範的長效工作機制。

重疾表修訂夯實了基礎

如果説重疾險疾病定義的修訂讓消費者對重大疾病有了新的認識，那麼新版重疾表的修訂則為保險公司設計新產品提供了重要信息標準。

本次重疾表修訂首次實現了數據信息覆蓋所有人身險公司、覆蓋全部重疾險產品、覆蓋承保核保理賠全部業務環節、覆蓋自重疾險產品問世至2018年底20餘年的全部歷史數據，共梳理疾病保險產品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數據近4億條、理賠數據約587萬條，並針對約75萬件信息不完整的賠案組織行業實行人工補錄。此外，中國精算師協會在重疾表修訂過程中還充分運用人工智能等新技術、機器學習模型等新方法及理賠文本自動清洗等新工具，完成了對500餘萬賠案理賠文本的分類，以及105種重疾、55種輕症、26種癌症部位、80種死亡原因的理賠細分，並形成了可直接對行業外輸出的技術和應用工具。

值得一提的是，本次修訂中首次編制形成了2020版定義規範下的粵港澳大灣區病種合計經驗發生率專屬參考表，對粵港澳大灣區創新開發專屬產品具有重要作用。首次編制了2020版定義規範下的兩種老年人代表性病種發生率參考表，開創了專門針對老年重疾經驗發生率研究分析的先河，對老年人專屬保險產品的創新和供給具有重要意義。

中國精算師協會副秘書長李勁松表示，重疾表修訂成果的發佈是保險業貫徹落實黨中央、國務院重要精神，加強保險業基礎設施建設、服務金融供給側結構性改革、防範化解金融風險的重要舉措，也是落實黨中央、國務院關於粵港澳大灣區建設、“健康中國2030”、推進養老服務發展等戰略部署的重要舉措，在推動保險業高質量發展、堅持長期穩健經營、保護消費者權益等方面具有十分重要的意義。

下一步，中國精算師協會將在中國銀保監會指導下，進一步發揮專業平台作用，匯聚全行業力量，探索建立重疾表動態調整長效工作機制，更好地服務於健康保險業發展。

新產品定價將有新變化

面對修改後的新規範和新版重疾表，消費者最關心的是重疾險產品將會帶來哪些變化。

據賈飆介紹，重疾險產品的過渡期為發文之日起至2021年1月31日，過渡期結束後各公司不得繼續銷售基於舊規範開發的重大疾病保險產品。這意味着在過渡期結束之前，已經通過備案的產品還可以繼續銷售，新產品如果通過備案也會上市銷售，但保險公司基於費率、價格等多重因素考慮，可能會陸續升級或停售舊產品。

記者諮詢多家壽險公司瞭解到，在相關規範文件發佈徵求意見稿後，各家保險公司已經開始了對重疾險產品的測算和調整工作。隨着新規發佈，新產品會陸續提交監管部門備案，通過後將上市銷售。對此，賈飆表示，銀保監會要求保險公司開發的重大疾病保險產品應當符合新規範各項要求。各公司還要加強銷售管理，嚴禁借新老規範切換實施銷售誤導，嚴禁炒作停售。

對於消費者普遍關心的新產品價格問題，中國精算師協會有關負責人表示，影響重疾險產品價格的因素是多方面的，包括保障責任、利率、費用率、重疾發生率等，不同產品對各種因素的敏感性不同，重疾發生率是其中的重要因素之一。從保護消費者利益角度，本次修訂特別優化了風險邊際。從價格上看，對於主流重疾險產品，在相同保障責任前提下，重疾險產品價格會略有下降；對於定期重疾險產品，部分年齡段的價格會有明顯下降。