守護好老百姓“救命錢”，醫保基金監管使用須多部門綜合執法

光明日報12月27日消息，醫療保障基金是老百姓的看病錢，也是“救命錢”，然而，有些醫院存在過度醫療等現象，嚴重浪費了醫保基金。更有甚者，某些醫療機構竟然聯合醫護人員大肆造假，套取醫保。只要拿着醫保卡，就可以任意檢查、開藥甚至住院，長此以往，使得部分地區醫保基金“穿底”，不僅嚴重損害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應有的保障。

黨的十九屆五中全會提出了“多層次社會保障體系更加健全，衞生健康體系更加完善”和“國家治理效能得到新提升”的目標。為了實現這些目標，我國醫療保障部門及相關部門需要管好和用好醫保基金，確保我國醫保基金的安全並促進其有效使用。

不可否認，在醫保基金的使用過程中，醫療保障、衞生健康、中醫藥、市場監督管理、民政、財政、審計、公安等多個執法部門均依法享有一定的監督管理權。在以往的執法實踐中，這些部門多以各自方式來進行監管執法，相互間未能協調一致，這就會導致多頭、多層執法、重複執法和其他執法矛盾問題。這些問題不僅增加了被監管的醫藥企業和醫療機構的負擔，不利於我國整體營商環境的優化，而且還影響醫療保障領域執法的公平和效率目標，難以用有限的執法資源高效地實現法治實施的目標。從另一角度看，公共衞生基金、民政醫療救助基金、醫療保障基金都是人民羣眾的“救命錢”，通過綜合執法手段保障上述基金的安全和有效使用，既是重大民生問題，更是重大的政治任務。

為何醫療保障基金使用監管需要多部門綜合執法

當前，我國已在城市管理、市場監管、生態環境保護、交通運輸、農業、文化市場管理多個領域實施綜合行政執法改革，打破條塊分割，打通准入、生產、流通、消費等監管環節，建立健全多部門、跨區域執法聯動響應和協作機制。這些領域多部門綜合執法改革的一個重要原因，是為了解決多頭執法、多層執法和重複執法和執法擾民的問題。除了上述原因外，筆者認為，醫療保障基金使用過程亟須多部門綜合執法還有以下三項具體原因：

一是醫療保障基金支付使用所基於的醫藥服務的價格和質量兩大因素相互關聯和影響，卻分屬於多個不同監管部門的執法職能，單一部門執法難以實現醫療保障基金安全和有效使用的目標。上述醫藥服務中，醫療服務質量的監管部門是衞生健康行政部門，藥品質量的監管是市場監督管理部門，而醫療服務價格和藥品價格的監督管理部門卻歸屬於國家價格主管部門和醫療保障行政部門。醫療保障行政部門和經辦機構在判斷是否應對一項醫療服務進行基金支付時，必須確保該項服務質量已達到法定要求，而判斷是否達到該法定質量要求和相應執法往往屬於衞生健康行政部門和市場監督管理部門的職能。這可從一方面説明醫療保障基金使用過程亟須多部門綜合執法。

二是對違反醫療保障基金監管規定的行為，可以依法採用協議管理違約追責機制、行政處罰機制以及刑事處罰機制三種不同執法手段，需要對這三種由不同部門或機構運行的執法機制協調使用，從而以最少的社會成本實現最大程度的法律遵守。協議管理違約追責機制主要由醫療保障經辦機構運行，向違反醫保服務協議的定點醫藥機構追究違約責任。而行政處罰機制和刑事處罰機制分別由醫療保障行政部門和公安機關發起，主要根據具體違法行為是否已構成犯罪而選擇適用；對構成犯罪的行為應適用刑事處罰機制。不同於行政處罰機制，協議管理違約追責機制的目標主要在於補償性，即快速挽回基金損失。協議管理違約追責機制沒有或較少程序要求或控制的特點導致其運行成本較低，也有利於通過該機制損失快速挽回基金損失。但其較少程序控制的特點，也可能導致通過協議管理違約追責機制做出的違約追責決定的錯誤率可能相對較高。對於影響廣大參保人獲得及時醫藥服務的權益、影響定點醫藥機構及醫師人格權的不利處分，應交由醫療保障行政部門等部門通過相應行政處罰程序控制做出決定。此外，使用刑事處罰機制較行政處罰機制需要更多程序控制和付出更多的運行成本，故在理論上，刑事處罰機制應在行政處罰機制無法對違法行為人產生足夠震懾時才使用。

三是大多數醫療機構的非營利性和國有性質，導致一些行之有效的發票管理等財務管理制度在醫療保障基金使用中無須遵守或沒有得到嚴格遵守，如財政、審計等相關主管部門能進行監管，確保這些財務制度或替代性制度得到遵守，將有助於醫療保障部門和醫保經辦機構以更小的成本，對醫療保障基金的使用進行有效監管。然而，從實踐中發現，對醫療機構的財務制度監管經常是缺位的。許多醫療機構年度的合規性審計報告，基本上是走過場，沒有相關的審核單位，一些醫療機構甚至不知道這些審計報告應當提交給哪個部門。還有一些醫藥機構通過長期往來賬掛賬、現金支付、白條入賬等方式，將單位的資金轉移到其他關聯單位，甚至據為己有，這將直接導致原應屬於公共衞生基金的資金流失，影響了醫療機構服務水平的提升。另外，上述非法佔有的便利性，又成為欺詐騙保的一個重要誘因。由此可見，財政、審計、民政部門、衞生健康部門、中醫藥部門和醫療保障部門在履行監管職責時，對相關的財務賬冊資料進行檢查並相互通報相關情況，不僅能使各部門的執法檢查更加高效，而且能有效地促進更多的醫療機構遵守相關法律。

多部門綜合執法的具體做法

綜合執法可以減少執法檢查給合法企業所帶來的成本和負擔，還可以提高執法效率，以最小的社會成本提高相關法律的遵守程度。理論上，綜合執法可以採用以下兩種方法：

一種是將符合合併條件的大多數執法機構的職能，合併在一個單一機構內，可保持一個單一機構的內部各專門部門，但整體上歸於該單一機構的統一管理，簡稱為“合併”方法。前述的合併條件可表述為“如多個執法機構的職能是為了應對同一種風險，則可合併成一個執法機構”。實踐中，可以按此條來進行機構整合和職能配置。

另一種是在保持各個執法部門獨立性的前提下，設立一個協調委員會或其他協調機構來協調執法，即“協調”方法。由於醫療保障基金監管涉及醫療保障、衞生健康、中醫藥、市場監督管理、民政、財政、審計、公安等多個行政執法部門，這些部門的職能並非只為了應對同一種風險，因而不宜將這些部門合併成一個執法機構。故對醫療保障基金的使用進行監管應採用協調方法，即每個執法機構通過協調機構和相關協調機制和其他執法機構討論、協調執法安排和分享執法信息，無須機構合併重組。採用協調方法，通常在每個相應監管領域安排一個“牽頭協調機構”。該機構可以向其他機構通報其實地檢查發現的結果，也可從其他機構獲得相應信息。通過這種“互為耳目”的方法，可提高違法行為被發現概率和改善執法檢查效果。此外，在檢查那些技術不太複雜且違法行為造成社會損失有限的微型、中小型企業或機構時，可讓一線檢查人員接受專門培訓，並承擔更廣泛的若干不同監管領域的執法檢查任務；一旦他們發現相關問題，他們可以要求在不同監管執法機構工作的更專業的檢查人員進行檢查。這些一線檢查人員實際上是多個機構的“耳目”，他們的檢查在一定程度上可以較低成本替代一些更專業的檢查人員。

為了更好地使用上述協調方法，各個監管部門應建立一個統一的執法信息系統，或以其他方式將現有的執法信息系統強有力地連接起來；任一執法檢查機構可以系統地與其他執法機關共享所有的相關數據，並在可能的情況下共享檢查執法計劃和預案。

已有證據表明，被監管的企業或機構在一個監管領域的違法行為，經常預示其在另一個監管領域也可能存在違法行為，因而，共享信息極為重要。在對醫療保障基金的使用進行監管時，醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術，進而建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據即時動態智能監控，並加強共享執法數據使用全過程管理，確保共享數據安全。

此外，各執法部門還應依法在具體的執法檢查和處罰方面進行協調。醫療保障、衞生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制。

延伸閲讀：當前醫藥領域違規違法情況

從統計數據看，2019年，各級醫保局對兩定醫藥機構進行“雙隨機”檢查，查處違法違規金額115億元。調查發現，主要存在以下問題：

一是欺詐騙保行為嚴重。

表現為虛假列支醫療項目，違規、串換、超標準收費，組套、分解、重複收費，降低標準、虛假住院等違法行為。如某民營醫院虛記醫療費用涉及480351.40元，其中虛計超聲檢查“彩色一次成像（波拉）照片”費用涉及7858人次78580.00元等；人民醫院虛記醫療費用涉及752276.67元，其中“靜脈留置針”超醫保限價涉及17751人次，費用635803.67元；還有串換診療項目收費1275316.72元，其中將普通“血壓檢測”串換為“動態血壓監測”，涉及13417人次，金額651876.00元；無臨牀症狀依據進行含“尿沉渣鏡檢、尿沉渣定量流式細胞計數法”“組套”檢驗，涉及19551人次金額288953.00元等等。

二是醫藥機構管理違反衞健政策現象普遍。

很多醫院都未能遵守衞生政策規定設置牀位、設備、科室，上崗醫師無相關資質，進銷存管理混亂等。如區中醫院在無康復技師情況下開展康復診療項目，涉及26787人次376340.00元。在無“CT”技師情況下開展CT操作涉及15582人次1399150.00元；區人民醫院的磁共振掃描大型醫用設備操作人員無資質，核磁檢查涉及5254人次2923992.0元。該院醫護比未達標，醫生缺少46人，護士缺少134人；某民營醫院有557張牀位和血液透析機20台，而《醫療機構執業許可證》批准該院300張牀位和血液透析機17台；藥品、耗材等庫存的管理普遍未遵守相關規範，隨貨同行單據未加蓋“出庫專用章”，存在白條頂庫現象，門診藥房存在部分藥品有供貨商欠條、破損藥品，採購入庫中的驗收記錄無驗收人，高值耗材、介入耗材、化學試劑無庫存。

三是醫藥機構資金流失情況嚴重。

總體來看，被檢查醫院普遍存在財務不規範，現金支付，白條入賬，大額資金長期掛往來賬等現象，還有的民營醫院存在當天收入直接轉入投資人賬户，用醫院的營業收入購買投資人開發的房地產等等現象。如某民營醫院一組五張記賬憑證無簽字“提現”“白條”，共計金額1716萬元。該醫院有一筆應付賬款（某藥企）5000餘萬元長期掛賬。該醫院還開設了“金卡”業務，承諾金卡會員享受免自費項目，金卡收入500萬元直接存入院領導家屬的個人賬户；區人民醫院接受某藥企的300餘萬元的增值税發票，經國家税務總局增值税發票查詢平台查詢結果“不一致”（“涉嫌”假票）。此外，很多民營醫院也都設立了“優惠卡”業務，有一民營醫院期間住院報銷比率和人數分別為減免50%的269人、減免100%的106人、減免10%的409人共計784人。

（原題為《守護好老百姓的“救命錢” 須多部門綜合執法》）

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