波音飛機不安全嗎？飛行員因Max 737墜機中的公司錯誤受到指責 - 彭博社

Peter Robison

2021-11-16

插圖：731

當2018年10月在雅加達的那個早晨，乘客們陸續登機並將行李放好時，獅航(Lion Air)的飛行員們在波音737 Max 8的現代舒適環境中完成了飛行前檢查。與之前飛過的737相比，機艙異常安靜，即使在全新引擎啓動的五分鐘內也是如此。飛行員的座椅更加舒適。他們面前排列着四個大彩色屏幕，使得高度和速度讀數更容易看到——完全不像波音設計師曾經稱之為“蒸汽表盤”的舊模擬儀表。

船長Bhavye Suneja告訴他的副駕駛，他感覺不舒服，但在更健康的時候，他是一個陽光、熱情的人。Suneja對機械充滿熱情；在這次飛行結束後，他計劃飛回新德里，然後與結婚兩年的妻子Garima Sethi一起在下週駕車穿越尼泊爾附近的高地。航空公司對Suneja一家來説是家族事務。他的母親是印度航空有限公司的經理，他的妹妹立志成為一名飛行員。在加利福尼亞的飛行學校畢業後，Suneja於2011年加入了獅航，同年該航空公司下了當時波音公司歷史上最大的單筆訂單，價值220億美元的Max訂單，由聯合創始人Rusdi Kirana與美國總統巴拉克·奧巴馬握手達成。

那天早上，在雅加達機場，43歲的保羅·阿約爾巴巴（Paul Ayorbaba）給家人發送了一個不連貫的WhatsApp視頻，視頻中他走下登機橋，登上了塗着歡快橙色和白色的獅航Max噴氣機。在艙門關閉前的幾分鐘，剛結婚兩週的22歲的德里爾·菲達·費布里安託（Deryl Fida Febrianto）給他的新娘發了一張自拍照，他正要去一艘遊輪上班。瓦休·阿迪拉（Wahyu Aldilla）和他的兒子謝爾丹·法赫雷齊（Xherdan Fahrezi）坐在一起，他們一起去雅加達看足球比賽。

當獅航610航班於早上6:20離開跑道飛往蘇門答拉島時，蘇內賈（Suneja）和哈維諾（Harvino）都不知道飛機左側的一個名為迎角傳感器的微小傳感器內部存在21度的錯位——這是檢查過的機械師的疏忽。當蘇內賈的操縱桿剛剛離開地面時，就開始震動，這是潛在失速的信號。警報信號顯示高度和空速讀數錯誤。飛行數據記錄器無法記錄飛行員的表情，也無法記錄他們感覺到飛機可能會殺死他們時的刺痛。

獅航的短暫歷史中經歷了一些動盪，但總體上它是一個令人矚目的上升故事。該公司富有魅力的聯合創始人基拉納（Kirana）在上世紀90年代曾是Brother打字機的經銷商，後來與兄弟在雅加達開設旅行社。在早期，他會在蘇加諾-哈達國際機場舉着一個姓名牌來接機。基拉納和他的兄弟最終湊集了90萬美元，租了一架舊的737-200以及一架糟糕的蘇聯製造競爭對手雅克列夫列夫42。獅航於2000年開始飛行。

印尼獅航聯合創始人Rusdi Kirana。攝影師：Dimas Ardian/Bloomberg到2015年，隨着亞洲強國經濟崛起，新興的中產階級旅行者增多，Kirana成為了億萬富翁。他的航空公司控制着印度尼西亞半數的國內市場，這個擁有2.5億人口、分佈在17000個島嶼上、東西橫跨3000英里的國家。在波音公司，當年成為首席執行官的Buzz-cut Iowa本土人Dennis Muilenburg看到了像印度尼西亞這樣的未開發市場，並談論航空航天行業已經達到某種突破週期的新常態。

波音公司在美國航空業已有一個世紀的歷史，但在Muilenburg的領導下進行了財務改革，將其變成了另一種東西——華爾街的寵兒。2017年，其利潤增長了67%，達到82億美元。波音的股價在Muilenburg短暫任期內幾乎翻了兩番，達到了386美元以上，他的首席財務官Greg Smith在一次會議上告訴同事，如果公司繼續做出讓股東滿意的舉措：提高股息、回購股份、控制開支，股價可能會達到800或900美元。

正是這一點讓一些波音公司內部人士感到擔憂，根據對現任和前任員工進行的數百小時採訪，這篇文章改編自這本書，《失控飛行：737 Max悲劇與波音的淪陷》。他們私下抱怨，曾經由工程師主導、對華爾街不屑一顧的公司如今卻因為削減成本而受到讚揚，利用監管機構，以及通過無情的沃爾瑪式策略向供應商施壓降低價格。

2017年首次交付的Max完全符合這種心態。在隨後交給國會調查人員的電子郵件中，波音飛行員吹噓使用“絕地武士心靈戰術”説服航空公司和監管機構，認為那些曾飛過737前一個版本的飛行員（比如Suneja和Harvino）無需接受昂貴的Max模擬機培訓。對於航空公司來説，培訓是勞動成本的重要組成部分。減少費用讓波音的客户少了一個倒向其歐洲競爭對手空客集團的理由。

其他證據顯示，波音推動降低測試成本，並忽視工程師要求更復雜飛行控制系統的懇求。一名絕望於錯誤的員工寫道，“這架飛機是由小丑設計的，而這些小丑又受到猴子的監督。”公司甚至拒絕了獅子航空本身要求額外培訓的請求。“白痴，”一名波音飛行員對同事抱怨獅子航空。

當控制桿劇烈震動時，副駕駛Harvino問機長是否打算掉頭。儘管身體不適，Suneja的聲音依然堅定，告訴Harvino獲得延誤的許可。Harvino無線電報告説“飛行控制問題”。當Suneja轉向新的航向時，機頭神秘地下沉。他按下控制桿上的拇指開關將其推回。它確實推回去了，但然後機頭再次下沉。持續了八分鐘的拉鋸戰。雅加達灣的藍色廣闊填滿了舷窗。

哈維諾翻閲波音737的快速參考手冊，在緊急檢查表的頁面上搜索答案。空速不可靠。雙引氣。包裹行程關閉。機翼-機身過熱。似乎沒有什麼可以解釋那個與他們爭奪飛機控制權的幽靈。蘇內加按下開關使機頭保持向上的姿勢21次。飛機獲准飛至27,000英尺，但實際只到了不到6,000英尺。乘客們感受到了他們胃裏每一個令人作嘔的顫動。哈維諾最終拿起電話要求一名乘務員進入駕駛艙。“是的，先生，”她回答，用咔嗒的聲音（在駕駛艙錄音中可聽到）掛斷電話並打開門。機長要求她派一名獅航工程師進入，他碰巧也在飛機上，幫助找出問題所在。當她叫他前來時，對講機發出了叮叮聲。

蘇內加準備向同事簡要介紹，可能也想親自查看手冊，告訴副駕駛接管控制。機頭再次下傾。“哇，非常……”哈維諾喃喃自語。他按下拇指開關，但沒有像機長那樣堅決。幾秒鐘後，機頭再次下傾，他再次按下開關。飛機向水面傾斜。哈維諾大聲説飛機正在指向下方。蘇內加分心地回答説：“沒事。”十秒後，他們以每分鐘10,000英尺的速度直線下降。哈維諾拼命拉動控制桿，警報聲不斷響起。（“下沉速度！”一個自動語音警告。）水面現在變得巨大而可怕。哈維諾開始重複“真主至大，真主至大”——穆斯林的信仰表達——而機器聲音則在唸叨“地形，地形”。蘇內加保持沉默。

在上午6:32，幽靈贏了。附近一艘漁船上的驚恐漁民看着這架載有189人的噴氣式飛機以每小時500英里的垂直角度撞向海面。電視台很快開始播放漂浮碎片的畫面，並採訪受害者震驚的親屬。“我相信爸爸可以游出來，”這位只在幾小時前發了顛簸視頻的男子的13歲女兒南達·阿約巴巴説。

獅航610航班的殘骸。攝影師：烏萊特·伊凡薩斯蒂/蓋蒂圖片社不久，印尼潛水救援隊進入水中，打撈手機、身份證、包和照片。絞盤開始拉起更大的碎片，潛水員開始搜尋飛行數據記錄儀和駕駛艙語音記錄儀。蘇內賈的父親去了雅加達東部的克拉瑪特賈提警察醫院，坐在那裏無言以對，一個服務員在他的臉頰內部擦拭以收集DNA樣本以識別他兒子的遺體。在搜救過程中，又有一個名字被加入死亡名單：48歲的潛水員夏赤魯爾·安託溺亡。

在飛機墜毀幾小時後，波音商用飛機公司工程副總裁約翰·漢密爾頓在西雅圖召集了飛行員和飛行控制專家討論出了什麼問題。漢密爾頓後來向國會調查人員描述説，這不是一次長時間的討論。自動軟件稱為機動特性增強系統，或MCAS，已經偏轉了水平安定翼，即飛機後部的小翼，以應對來自錯位傳感器的錯誤讀數。“我們很快確定了這種MCAS激活可能是一個情景，”漢密爾頓説。“而且，一旦飛行數據記錄儀在本週晚些時候出現 … 我們立即開始着手進行軟件更改。”

由於其不佳的安全記錄，獅航成為了這次空難的主要受害者。自2004年至2016年6月，該航空公司幾乎被歐盟禁止進入其領空，與大多數印尼航空公司一樣，因為對該國維護和培訓實踐的擔憂。2004年，一架獅航航班在中爪哇的阿迪蘇馬爾莫國際機場衝出跑道，造成25人死亡。2013年，另一架在巴厘島衝出跑道並降落在水中，機身分裂；奇蹟般地，機上的108人全部倖存。

雅加達發生Max空難一週後，悲痛的家屬們擠進一個悶熱的禮堂參加了一場由印尼交通部長主持的會議。他們在人羣中發現了獅航的Kirana，並要求他站出來。他站起來低頭，這個姿態被他們理解為悔過或羞愧。

在西雅圖附近的聯邦航空管理局辦公室，工程師們開始搜查他們的文件，尋找有關這個軟件的信息，並發現波音公司僱傭的負責監督安全事務的代表在工作上存在不完整和不準確的情況。MCAS的龐大系統安全評估在飛機正式獲得認證前僅僅四個月就被提交給了該機構。負責審核軟件設計的波音副總裁將故障風險分類為相對較小。

但是檔案中的文件反映了軟件早期的設計（修訂版C），而不是後來在飛行測試中添加的更強大版本（修訂版E）。文件顯示，穩定器有能力調整飛機的上升或下降0.6度，但在最終形式中，穩定器可以以四倍於該角度進行調整。“當他們改變設計時，MCAS功能的潛在重要性發生了 drastical 變化，”一位請求匿名的FAA工程師説，因為他沒有被授權公開發言。“這並沒有被告知發現符合法規的FAA工程師。事實上，他們甚至不知道這一點。”

一位機長稱Max飛行手冊“不足和幾乎犯罪地不足”

波音的安全審查委員會，一個由工程師和飛行員組成的正式團體，於11月初討論了獅航空難。在他們之間，委員會成員早些時候承認了一些軟件的缺陷。但他們曾期望飛行員能夠安全地應對軟件的誤操作。現在，他們開始質疑自己的假設。

在工程師和飛行員的同行中，有一種沉默法則，它在這裏適用。部分原因是為了自我保護：如果有人公開寫出一個缺陷，那麼製造商就會因為事先知道問題而面臨額外的責任。在圍繞波音在上世紀90年代因兩起墜機而受到指責的方向舵設計的爭論中，原告律師最終發現了一份備忘錄，其中工程師承認——甚至在第二起墜機之前——方向舵閥有可能卡住。波音的一些人看到了這給後來被要求解釋自己的同事帶來的痛苦，他們開始更加謹慎地書寫內容。

有另一個原因導致不願承認設計存在缺陷——這涉及種族和國籍，而非成本。波音飛行員可能對一個看起來像他們的飛行員有同理心，但對Suneja和Harvino並沒有延伸。波音公司內部的討論一直集中在Harvino，一旦接管飛機控制權後，無法使用拇指開關調整飛機。波音的飛行員，主要是年長的白人男性，長期以來一直在私下開玩笑，嘲笑他們在海外遇到的無能機組。根據聽到的某人的説法，一個飛行員經常重複説“太笨了，連737都拼不對”。另一位訓練員會反問“鍾佛和”是否能夠處理某個程序。

安全審查委員會得出結論，波音應發佈警報，指導遇到MCAS問題的飛行員查閲《快速參考手冊》中特定的檢查表——在這種情況下，是用於阻止失控穩定器的檢查表。聯邦航空管理局於11月7日接受了這一建議，發佈了一份緊急適航指令，“由製造商進行的分析促使了這一決定”。該公告告訴飛行員和航空公司，如果從迎角傳感器接收到錯誤輸入，“水平安定面可能會出現反覆的向下修正指令”，並以航空術語“可能與地形碰撞”表達，仍未提及導致故障的MCAS軟件。

換句話説，該指令是在説波音全新的飛機，據説是現代技術的奇蹟，可能會因為來自一個微小傳感器的錯誤數據而自行墜毀。這聽起來像是商用飛機不應該出現的單點故障。隨着波音員工開始私下與航空公司更多地討論MCAS，詳細説明軟件的工作原理，飛行員之間的傳言開始傳播。

大多數飛行員最擔心的是，這一新功能顛覆了波音數十年的設計理念，這正是製造商一直聲稱使其與主要競爭對手空客不同的地方。“如果不是波音，我就不飛”，飛行員們會説，自豪地表示計算機永遠不會接管飛機。現在，美國航空業的巨頭輕描淡寫地告訴他們，事實正是如此。

MCAS被硬塞進控制系統中，以解決物理設計的一個怪癖，並要求飛行員對新軟件做出很多反應。他們必須在幾秒鐘內注意到，穩定器正在失控，然後開始以機器般的效率執行正確的檢查表。飛行員們開始在NASA維護的匿名航空安全報告系統中表達他們的擔憂。一位機長稱Max飛行手冊“不足和幾乎犯罪地不足”。

丹尼斯·穆倫堡，前波音首席執行官。攝影師：Win McNamee/Getty Images11月13日，穆倫堡身穿灰色西裝，搭配一件潔白襯衫和一條紫色領帶，出現在福克斯商業頻道上回應這些擔憂。“今天早上對波音提出新問題，”主持人瑪麗亞·巴蒂羅莫如此説道。穆倫堡立即開始他心中的第一個要點。“嗯，瑪麗亞，我認為我們都要對獅航610號航班的失事表示哀悼，當然我們的思念也在受影響的家庭身上，”他説。“我們一直與調查機構保持密切聯繫，”他繼續説道。最後，他説：“這裏的底線是737 Max是安全的。安全是我們在波音的核心價值觀。”

巴蒂羅莫問發生了什麼事，穆倫堡基本上責怪了飛行員。他説，飛機“有能力處理”像印尼墜機中疑似的那種壞傳感器；事實上，波音已經發布了一份公告，指引飛行員“按照現有的飛行程序”操作。

在救援船隻從水中撈出殘骸的畫面中，巴蒂羅莫問他是否後悔沒有告訴飛行員更多關於系統的信息。“不，我們提供了所有必要的信息來安全飛行我們的飛機，”他回答道。

巴蒂羅莫追問：但這些信息是否提供給了飛行員？“是的，這是培訓手冊的一部分，這是一個現有的程序，”穆倫堡説。

“哦，我明白了，”她説。但事實上，MCAS並沒有在手冊中，除非你算上了術語表，它定義了這個術語，但沒有解釋這個軟件的功能。這個定義很可能是早期草案的遺留物，之後波音説服美國聯邦航空管理局刪除了更詳細的描述。

在11月19日給員工的備忘錄中，穆倫堡向他們保證，“我們將從這起事故中吸取教訓，繼續改善我們的安全記錄。”一些飛行員並不願意就此作罷。那年秋天在上海，幾名波音培訓師遇到了一名來自美國航空集團的飛行員，後者指責他們在印尼“造成了生命的損失”，一名培訓師後來描述了這次尷尬的遭遇。“嘿，等一下，”一名波音員工回應道，告誡飛行員等待更多證據。

回到西雅圖，培訓師與其他六名同事一起接受了737首席技術飛行員帕特里克·古斯塔夫森關於MCAS軟件如何運作的簡報。當古斯塔夫森告訴他們，它基於單個迎角傳感器觸發，並且即使讀數錯誤也會繼續觸發時，“我們都感到震驚，”一名培訓師説，他要求匿名討論一次私人對話。他們立刻意識到設計上的缺陷。“飛行員一直在與飛機搏鬥，”培訓師説。

波音公司派遣了一位名叫邁克·辛內特（Mike Sinnett）的副總裁和首席測試飛行員克雷格·博本（Craig Bomben）與美國主要客户的飛行員進行溝通。11月27日，這兩位男士訪問了美國航空公司飛行員工會在沃斯堡的分會。工會主席丹·凱瑞（Dan Carey）事先與工作人員達成協議，如果聽到的內容聽起來不真誠，他會錄下談話內容。當辛內特和博本開始交談時，凱瑞悄悄打開了手機的錄音功能。

邁克·辛內特，波音公司產品開發副總裁，2019年在一次會議上講話。攝影師：大衞·賴德（David Ryder）/彭博社辛內特的聲音温和，幾乎令人昏昏欲睡，錄音開始時他説：“我們在媒體上看到的一件事是，波音在飛機上安裝了一個系統，卻沒有告訴任何人。” 他説這是錯誤的。“這只是一點點軟件。” 辛內特解釋説，像印度尼西亞發生的事故這樣的故障在設計和認證過程中完全考慮到了。而媒體稱其為“單點故障”是錯誤的，因為“功能和訓練有素的飛行員是並行工作的，是系統的一部分。” 這一説法引發了一位帶有牧場主口音的飛行員的挑戰。“對不起，你説訓練有素的飛行員？” 美國空軍F-16飛行員邁克爾·邁克利斯船長插話道。

“是的，是的，” 辛內特説。他試圖繼續他的演講，但邁克利斯和其他飛行員再次插話。顯而易見的是，波音並沒有對MCAS系統進行培訓。 “這些傢伙甚至不知道這個該死的系統安裝在飛機上，” 邁克利斯説。飛行員們表示，如果系統發生故障，飛行員在緊急情況下很難在所有衝突的警報中診斷問題。

“我們在這方面有困難，”辛尼特承認道。然後他提出了一個問題，一些飛行員將其視為對他們“飛行技能”的微妙挖苦，這個術語在飛行員中間用來描述他們天生的飛行能力，以及由此延伸出的男子氣概。辛尼特問他們，如果出現失控的安定劑，原因重要嗎？在這種情況下，飛行員難道不能只是按照清單操作嗎？美國航空公司的飛行員本能地知道，像獅航客機上的那種故障需要時間來診斷。“這個特定的故障被太多其他干擾所掩蓋了，”工會發言人丹尼斯·泰傑回答道。“確實如此，”邁克利斯同意道。

飛機對於飛行員來説仍然很新，很少有人飛過它，或者只是在iPad上進行了簡單的培訓。邁克利斯憤怒地表示，從他讀到的報道中，軟件一直在不斷地將飛機的機頭往下按：“你碰我的操縱桿，知道嗎？”他繼續説，如果同樣的故障發生在從邁阿密起飛的一架Max飛機上，而美國航空將一架飛機墜入比斯坎灣，波音“將會遭遇一場真正的風暴”。“公司層面的某人決定不重要向我們的飛行員簡報這一點，”他説。

飛行員們不斷向辛尼特提出各種情景，最終他們幾乎在彼此交談。一名飛行員想知道為什麼他只接受了40分鐘的Max培訓，而顯示屏與前代飛機完全不同。另一人指出，美國仍然沒有Max飛行模擬器。

辛尼特最終找到了與他們的強烈情緒相匹配的措辭。“你們必須明白，我們對安全的承諾與你們一樣強烈，”他説。“真的是如此。而最糟糕的事情就是發生這樣的悲劇。更糟糕的事情將是再次發生。因此，我們必須盡一切努力確保這種情況永遠不會再次發生。”他説，波音正在努力更新MCAS系統。“不是一年，而是幾個——也許是六週左右，”他説。

飛行盲目：737 Max悲劇與波音的淪陷 書封面。第二天，印尼當局發佈了初步調查結果。他們的報告暗示飛行員被自動化軟件搞混了，並指出了維護人員所犯的錯誤。波音在同一天發佈了自己的聲明，強調維護錯誤是錯誤鏈的起點。

不久之後，獅航的聯合創始人基拉納與穆倫伯格通了電話。據一位聽到交談的人稱，他一再發誓並指責波音背叛了其中一位最好的客户。他也公開表示，將責任推向獅航是“毫無道德可言”，並計劃取消航空公司的進一步訂單。穆倫伯格冷靜地通過CNBC回應説，波音的合同是“長期安排”，“這些都不是任何一方可以單方面取消的事情。”

那年12月初，美國聯邦航空管理局飛行器認證服務的工作人員得出結論，如果不進行軟件修復，可能會發生15起更多的Max飛機墜毀，這是根據一個粗略估計，認為每百名飛行員中可能有一人在處理罕見的傳感器故障時遇到困難。

儘管如此，Max繼續飛行。那“大約六週”的時間延長到了幾個月——直到一個春天的早晨，在埃塞俄比亞，另一架Max飛機的控制面板上出現了幽靈，這架飛機載有157人。