林毅夫：中國醫療體系的發展歷程與改革探索_風聞

來源：北大國發院

**題記：**2020年12月15日晚，在普林斯頓大學出版社、《中國新聞週刊》、北大新結構經濟學研究院、北大國家發展研究院共同主辦的【學觀中西】欄目中，北大新結構經濟學研究院院長、北大國發院名譽院長林毅夫教授，和美國普林斯頓大學經濟學和公共事務榮休教授、美國國家科學院院士安妮·凱斯（Anne Case），2015年諾貝爾經濟學獎得主、普林斯頓大學經濟學和國際事務講席教授安格斯·迪頓（Angus Deaton）分別從中美不同的視角，深度剖析經濟發展、醫療衞生體制與國民健康之間的關係，並在國務院參事、前亞洲開發銀行駐中國代表處首席經濟學家湯敏教授主持下進行深度對話。本文根據林毅夫教授的演講整理。

衡量一個國家醫療健康體系的好壞，可以用人均預期壽命這項指標，它和人均GDP水平高度相關，也和醫療衞生體系高度相關。從這個角度來看，1949年新中國成立以後，在健康醫療和提高人民的健康水平上取得了輝煌的成就。 

1949-1978：經濟落後，但創造了人民健康水平大幅提升的世界奇蹟

中國的醫療體系在1949年到1978年改革開放之前這前後30年的時間裏，對提高中國人民健康水平上所取得的成績堪稱奇蹟。1949年，中國是世界上最貧窮的國家之一。因為窮，人均預期壽命只有35歲。到了1978年，中國人均GDP只有156美元，不足撒哈拉沙漠以南非洲國家平均數490美元的三分之一，仍是世界上最貧窮的國家之一，但是中國的人均預期壽命已經從35歲提高到65.9歲，增加了30.9歲。 

根據世界銀行世界發展指標的數字，1978年印度人均GDP是203美元，中國比印度低30%，當年印度人均預期壽命只有52.8歲，比中國低13歲，低收入國家平均的預期壽命是47.6歲，比中國低18.3歲。尤其將中國的人均預期壽命與中等收入國家或上中等收入國家比較，這個成績更是不可思議。1978年，中等收入國家和上中等收入國家的人均GDP分別為522美元和684美元，為中國的 3.3倍和4.4倍，但是他們的人均預期壽命分別是60歲和64.4歲，比中國低 5.9歲和1.5歲。 

中國在那麼低的收入水平上取得這樣了不起的成績是因為建國後建立了非常出色有效的衞生醫療體系。在城市裏的政府僱員、國有企業和集體企業的職工有覆蓋面非常廣的公費醫療。在佔全國人口80%的農村，也同樣有全覆蓋效率高的衞生醫療體系：

一是縣有縣醫院、防疫站和婦幼保健院，鄉有鄉衞生所，村有村衞生室，負責從縣到村的衞生防疫與醫療。二是生產隊、公社推行合作醫療，農民看病可以報銷。三是在農村還有赤腳醫生，他們雖然接受的訓練不多，但擁有最基本的醫學常識，能夠處理一般小病，在生產隊和村裏不能治療的病再到鄉衞生院，鄉衞生院治不了的病再到縣醫院治療。這個縣鄉村三級體系也對肺炎、天花、霍亂、鼠疫、小兒麻痹、狂犬病、血吸蟲等傳染病提供了非常有效的防治，大大提高了人民的健康，延長了壽命預期。

改革開放前中國依靠這樣的衞生醫療體系，使得人民的健康水平和人均預期壽命比上中等收入國家的健康水平和人均預期壽命還要好、還要高。1978年世界衞生組織在阿拉木圖召開國際會議，發表了《阿拉木圖宣言》，將中國的經驗介紹給其他發展中國家，建議他們參考借鑑中國的衞生醫療體系，改善各自的醫療衞生服務，提高人民的健康和預期壽命。 

1978-2019：改革開放創造經濟奇蹟，醫改效果卻差強人意

1978年中國開始推行從計劃經濟向市場經濟轉型的改革開放，1978-2019的41年間GDP平均每年增長9.4%，人均GDP的年均增長達到8.4%。在人類歷史上，尚未有過任何一個國家或地區以這麼高的速度持續這麼長時間的增長，是人類經濟史上不曾有過的奇蹟。

根據世界銀行的數據，在這段時間隨着人均GDP水平的提高，中國的人均預期壽命從1978年的65.9歲提高到2018年的76.7歲，40年提高10.8歲，跟中國自己比這當然不錯。但是，跟其他中等收入國家的表現比，這個成績並不出色。從1978到2018年的40年間，中等收入國家和上中等收入國家的人均預期壽命分別從60.0歲和64.4歲提高到71.9歲和75.3歲，增加了11.9歲和10.9歲，比中國增加的10.8歲分別多了1.1歲和0.1歲，但是他們在這40年間人均GDP的年均增長率是2.6%和2.9%，只有中國年均增長8.4%的1/3左右。

改革開放以後，我國經濟發展績效非常好，但人均預期壽命的增長差強人意，和其他國家相比，中國有“吃老本”的情況。這是因為中國進行市場化改革後，醫療體系發生了改變。

改革開放後，城市全覆蓋、全報銷的公費醫療改為基本醫療保險，覆蓋面仍然是全部的居民，保險費一部分由政府出，一部分由工作單位出，一部分居民自己交。醫療可以報銷，但有門檻，即花費一定金額後才能報銷，低於門檻的費用不能報銷，同時有封頂金額，如果醫藥費太高也不能報銷，而且報銷的比例會隨着費用增加逐漸下降。

農村則設立新型農村合作醫療，政府出一部分錢，農民出一部分錢。看病時也有可以報銷的門檻金額，過了門檻後可以按一定比例報銷，並且有封頂的最高限額。和過去相比，合作醫療體系還在，但是個人要承擔的比例隨着收入水平提高在增加，政府負擔的比例在減少。農村赤腳醫生沒有了，三級醫療衞生體系依然存在，即縣醫院、鎮衞生所、村衞生室，這一點變化不大。

變化最大的是醫院改革。在1978年以前，醫院的所有投資和開銷都來自政府財政。但是1978年改革開放以後，為了減少政府的財政投入，醫院開支當中大約只剩下10%來自財政撥款，維持醫院運轉的費用由醫院的醫療收入自行解決。與此同時又要保留醫院的公共服務性質，因此中國的醫療體系出現了一個很特殊的、有扭曲性質的安排，即醫生看病的掛號費和門診價格非常低，醫院靠這些收入無法支付醫生工資和維持運轉，不得不“以藥養醫”，即批發來的藥物在醫院加價20%、30%或更多，醫院從中獲利。同時各種檢查費用較高，醫院由此得到的收益較大。另外，取消了在下級醫院治不了的病再轉診到上一級醫院的制度，每個患者可以直接到上一級的醫院治療，各級醫院的掛號費和門診費也沒有多大的差異。

在“以藥養醫”的制度之下，醫療費用大量增加。醫院為了解決醫生的收入、醫院的運轉和基礎設施建設，很容易多開不必要的藥，或高價藥。藥價越高，醫院盈餘越多。並且醫院傾向於多做檢查，病人不管看什麼病，先做一系列檢查，導致病人的財務負擔大增。同時，由於藥物大多來自市場化的企業，企業的藥價定得越高、賣得越多就賺得越多，因此，就有動力提高藥價和賄賂醫生，醫生多開藥就能多收回扣，因此整個行業的尋租腐敗現象非常普遍。

門診費用低，再加上好醫生都集中在好醫院，到上級醫院治療又無需下級醫院轉診，因此，從病人來説不管大病小病一生病就有積極性往大醫院治療，大醫院收治的病人越多收入越高，因此也有積極性接收，於是越往下級的醫院越是門可羅雀，越往上級的醫院越是人滿為患。有時為了到最上一級的三甲醫院掛個號需要等幾天甚至幾個月，醫療資源嚴重不足，醫患矛盾頻發。而縣級醫院，或等級比較低的醫院，醫療資源大量浪費。

2008年，中國醫療費用支出為1.2萬億人民幣，到2019年增加了5倍，達到6.6萬億人民幣。結果就是人們看病越來越貴，有些人根本支付不起，尤其醫保有封頂金額限制，超額需要全部自費，這讓很多收入較低的人羣無法承受。

因此，儘管市場化方向的改革是必要的，但整體的醫療服務質量提高水平遠遠低於中國人均收入增長後應有的水平。

探索中的醫療改革方向

當前這種看病難看病貴，醫患矛盾頻發，醫療健康體系尋租腐敗和資源配置不當的狀況亟需改革，目前大體有兩種思路或嘗試。

第一種思路是2000年江蘇省地級市宿遷所實施的。這座人口近600萬的城市改革思路是全部民營化、私營化，把所有公立醫院轉成民營，賣給私人經營，除了城市的基本醫療保險和農村的新型合作醫療之外，政府不再往各級醫院的基建和運行投入財政資金。

醫療完全市場化不能説完全沒有好處。不少私人資本進入醫院或新設很多家醫院，解決了看病難問題，但是，又出現了三個問題：

第一、沒有解決看病貴的問題。民營醫療企業和醫院以盈利為目的，盈利多少取決於做多少檢查開多少藥，做檢查越多就盈利越多，開藥越多盈利也越多。

第二、以盈利為目的的醫院，不願培養醫生，不願投資於醫師護士的教育培訓，擔心自己培養的醫生護士被其他醫院搶走。

第三、民營醫院不願意投資比較貴的設備，以及針對罕見病的設備。在宿遷改革以後出現了有些病在當地“過去能看，現在不能看”的狀況。宿遷市政府不得不重新建立一家市級綜合醫院來解決這個問題。這是完全市場化改革方向帶來的結果。 

另一個改革方向是2012年福建省三明市的試點。

看病貴最主要的原因是以前完全市場化的醫藥定價和採購，藥企對藥品的定價太高，並且從藥企到醫院存在太多環節，當中有很多漏洞，給加價、賄賂留下了很多空間。三明試點由市設立醫療保障局，採用公開競標的方式統一進行醫藥採購，採取藥企報價中的最低價格，並減少中間環節，切斷藥企與醫院以及醫生的接觸。 

另一方面，三明市將醫生收入提高到一個合理的水平。醫生的收入在美國一般是人均收入的3到4倍。此前，中國醫生的工資跟一般職工的工資在同一水平，三明市將其提高到3到5倍，同時加強對醫院和醫生的管理，杜絕藥企根據醫生開藥的多少給予醫生賄賂的陳規。

這一探索體現出幾方面的好處：

第一、病人所要支付的醫療費用，過去很大一部分是醫藥和檢查費用，現在醫藥費明顯下降。

第二、醫務人員過去靠賄賂來增加收入，現在是陽光收入、合理收入。

第三、政府在醫療衞生上的財政支出基本沒有增加，財政支出主要用於醫院的基礎設施，比如蓋病房、買設備。過去基本醫保和新農合出現很大赤字，現在基本上可以維持平衡。

綜合來看，三明試點是一個成功的改革經驗。中國的改革方法是先試點，然後進行效果評估，有好的經驗就在全國推廣，有壞的教訓就停掉。

在三明醫改取得成功的經驗以後，中國總體的醫療體系改革就正在往三明醫改的方向進行：在國家層面設立了國家醫療保障局，列出使用藥品目錄，規定各種疾病所用藥物，醫藥由各省各市的醫療保障局進行統一競價採購，如果功能相同，則使用價格合理的藥，藥價和藥用器材價格下降，最為顯著的是過去心臟支架貴的2萬多一個，均價1.3萬元一個，統一採購以後降到700元左右一個；醫生的收入也逐漸由來自藥企的賄賂轉變成陽光工資。但中國目前只是在逐步地在各省推廣這一改革經驗，還沒有形成全國統一的制度。

以上是對中國建國70年來醫療衞生體系和健康及人均預期壽命的總體評價，我希望將來有機會能夠像凱斯和迪頓兩位教授一樣，使用非常詳細的實證資料來檢驗中國醫療體系的變革對中國的健康和中國人均預期壽命的影響。但總體而言，我認為健康不僅跟收入水平相關，很大程度上也跟醫療衞生體制相關。 

醫療體系當中病人和醫生之間存在很多信息不對稱，容易出現道德風險，因此政府應該扮演積極有為的角色，而且政府在發揮作用時，還要避免利益集團的綁架。如果被利益集團綁架，政府的干預可能造成更糟的結果。美國這方面的經驗教訓很多，值得我們學習和思考。新中國成立至今，這方面的經驗教訓也不少，也值得我們總結和反思。總之，希望中國在醫療改革上也能夠取得像經濟發展那樣的輝煌成就，提高中國人的健康和預期壽命，實現健康中國的目標，也為世界人民的健康貢獻中國智慧和中國方案。