高血壓病的細節（3）-血壓你會測量嗎？_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-01-13 16:32
接上篇《高血壓病診療的誤區（二）》
的確有那麼一批人，醫生在診室測量血壓是偏高，但自己在家測量血壓不高。這就是所謂的白大衣高血壓。目前的研究發現約10%～20%有白大衣高血壓。
而且，越來越多的研究證實，醫生在診室測量的血壓數值總是會比在家裏測量的偏高一些。
研究還發現，當一個人連續看診一個醫生：
第一次看診時測量的血壓比後面測量所得的血壓要更高；
而第3次就診時收縮壓和舒張壓分別平均下降15mmHg和7mmHg。
這就帶來一個問題，哪個血壓數值是準確的呢？
醫生測量的血壓數值往往比家庭測量要偏高
回到我們測量血壓的目的！
我們測量血壓是為了預測心血管疾病的風險，是為了預測腎臟病的風險！
研究證實，跟上述疾病風險的相關程度來説，醫生在診室內測定的血壓數值是最沒有價值的。
最能預測心腦血管疾病風險的是動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)；其次是家庭血壓監測。
所以，診斷、管理高血壓病時，我們首選ABPM；如不能採取ABPM，那我們也應選擇規範的家庭血壓監測。而不是依賴醫生診室測量血壓。
提倡ABPM，或者家庭監測血壓
一，ABPM的價值
有研究發現，一些人在診室裏測定的血壓是正常的，但在ABPM時發現血壓偏高。
這點在慢性腎臟疾病人身上尤為明顯。慢性腎病患者甚至有30%～70%的高血壓會被漏診，而這些人被ABPM發現。
慢性腎病患者的高血壓被漏診的可能原因是：夜間勺型血壓現象消失。
所謂的夜間勺型血壓現象是指：夜間血壓均值都比日間血壓值大約低15%；當睡眠期間血壓下降不足10%被稱為非勺型血壓。
而慢性腎病患者的夜間勺型血壓現象消失導致了高血壓被漏診。而採用ABPM則可以把這樣的高血壓發現出來。
實際上，ABPM可以減少：
隱性高血壓：診室測得血壓正常，但被ABPM發現高血壓
白大衣高血壓
那ABPM是怎樣的？
ABPM是指用一個儀器(患者配戴在身上)進行24-48小時的血壓測量，通常在日間(覺醒狀態)每15-20分鐘1次、夜間(睡眠狀態)每30-60分鐘1次。
以預測未來疾病風險來説，無論是敏感性（不漏診），還是特異性（不誤診），ABPM測的血壓數值是最優的。
在預測疾病方面，ABPM最優。有慢性腎病者尤應選擇ABPM！
目前的研究證實，ABPM測得的血壓數值最能預測疾病風險，是最優的高血壓篩查、管理用的工具。
採用ABPM時，高血壓定義為24小時平均血壓大於等於125/75mmHg；
血壓測量的最佳選擇：ABPM
二，家庭血壓監測
很顯然，ABPM並不是那麼容易獲得。如不能採取ABPM，我們主張採用家庭內的「自動示波法」血壓測量！
示波法測量血壓是指：有電子壓力傳感器記錄動脈的壓力波動，並自動為袖帶充氣和放氣。這些儀器採用專有算法來計算收縮壓和舒張壓。
家庭血壓測量要求：
應在早晨和傍晚各測2次(間隔1-2分鐘)坐位血壓(即一日4次)，至少連續測量3日，最好連續7日；且記錄測量結果。
應捨棄第1日的測量結果；家庭血壓即為其餘所有測量的平均值。
對於血壓已得到控制的穩定高血壓患者，應大約每3個月重複1次上述流程(即在1周內測量12-14次血壓)
研究證實，家庭「自動示波法」測定血壓數值跟ABPM更相關；遠比醫生的診室內測定血壓有益。
家庭示波法測血壓是較優的選擇
三，血壓測量的其他細節要求
準確血壓測量是非常重要的。我們提倡ABPM，其次選擇家庭示波法測血壓。
但我們也要知道血壓測量時的一些細節要求：
血壓在時時刻刻變化中。所以，需要早晚測量並取平均值。
有慢性腎病，最好能有睡眠後測定的血壓數值。因此，慢性腎病最優選擇ABPM。
評估血壓前30分鐘應避免可影響血壓的因素：進食、劇烈運動、吸煙、攝入咖啡因等
注意測定血壓時，應選擇合適的袖帶、正確體位、正確的袖帶位置……
1，袖帶要求
我們需要選擇合適的袖帶。不合適的袖帶會導致錯誤的數值。
●上臂圍22cm-26cm，“成人小號”袖帶，12x22cm
●上臂圍27cm-34cm，“成人”袖帶，16x30cm
●上臂圍35cm-44cm，“成人大號”袖帶，16x36cm
●上臂圍45cm-52cm，“成人大腿”袖帶，16x42cm
2，正確體位
對於家庭和診室血壓測定，通常這樣要求：
坐位
背部有支撐，
雙腿無交叉；
支撐手臂、且讓手臂與心臟位於同一水平
袖帶下緣應該在肘前窩上方2-3cm
手臂不要被衣物束縛------即袖子不要捲起以免袖子產生類似止血帶作用
不要説話，環境安靜
不要憋尿，靜坐5分鐘後
**最常見的錯誤是手臂下垂，**這導致血壓會偏高一些。其次是背部無支撐，雙腿交叉。大家可注意到，本篇所示圖片裏沒有人的手臂是支撐的！
測量血壓的多個錯誤的集合示意圖
3，正確的血壓計
由於水銀血壓計有毒風險。因此現在不再提倡。但既往採用的無液血壓計測量往往不夠準確！現在提倡採用示波法測血壓。
4，測量血壓的部位
最佳選擇是雙側手臂測量。對於已行腋窩淋巴結切除術的乳腺癌患者等，可選擇手腕血壓。測量血壓時保持手腕與心臟水平一致。
但反對使用手指部位測量血壓。
偶爾會有患者需測量腿部血壓。典型的例子是疑似主動脈縮窄患者，此類疾病患者會存在臂-腿壓差。
對於雙側手臂血壓顯著不一致時，要小心疾病可能。
（未完待續）
補充閲讀：
1，《慢性腎臟病的治療（下）》
3，《備孕（2）：如何做導致先天智力問題的唐氏綜合徵的篩查？》
……
參考資料：
Uptodate臨牀顧問