高血壓病診療（5）：各類常見降壓藥物簡敍_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-01-20 08:55
目前公認的一線降壓藥物種類有：
鈣通道阻滯劑（calcium channel blockers，CCB）
血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)
血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker, ARB)
噻嗪利尿劑（Thiazide diuretics）
另外，還有相對常用的：
β受體阻滯劑（Beta blocker）
血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）
鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT2抑制劑）
其他的利尿劑
常見降壓藥物討論
一，鈣通道阻滯劑
鈣通道阻滯劑（CCB）按主要生理作用可分為兩大類：
二氫吡啶類：主要的血管擴張劑，有心臟變時、變力的作用；
非二氫吡啶類：擴血管作用較弱，可減慢心臟收縮和傳導；
1，副反應
二氫吡啶類如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平，可引起頭痛、頭暈目眩、潮紅和外周性水腫；
非二氫吡啶類(維拉帕米、地爾硫卓)的主要不良反應是便秘；此外還有心動過緩、心輸出量下降。
二氫吡啶類和非二氫吡啶類均可引起部分病人出現牙齦增生。
鈣通道阻滯劑一般射血分數下降型心力衰竭(HFrEF)患者，但氨氯地平、非洛地平是例外。
2，治療收益
在降血壓適應人羣方面，老年患者(即，≥60歲)和非洲裔似乎對CCB反應更好。
在預防腦卒中方面，是主要聯合藥物之一。
CCB不只是降血壓，非二氫吡啶類CCB(維拉帕米、地爾硫卓)可用於控制心房顫動患者的心率、治療左心室收縮功能正常的心絞痛。
對於有哮喘、COPD的高血壓病人，CCB也往往是首選。
另外，非二氫吡啶類CCB(維拉帕米、地爾硫卓)也可以降低尿蛋白排泄量，但尚不肯定保護腎臟----理論上可以。
它對血脂、血糖幾乎沒有影響，或者有可能對血脂改變有輕度有益。
CCB是主要的擴血管降壓藥
二，ACEI、ARB和ARNI
ACEI、ARB是主要的降血壓藥之一。
ARNI是複方製劑，它是「ARB+腦啡肽酶抑制劑」。
ARNI是射血分數下降型心力衰竭(HFrEF)的首選降壓治療藥物。因為ARNI相對ACEI、ARB，可「更強」地降低死亡風險、住院率。如因為經濟因素而不能選擇ARNI，則應選擇ACEI、ARB。
對於沒有HFrEF的單純高血壓病人，ARNI的降壓收益是否超過ACEI、ARB，尚無足夠可信資料評判。
對有顯著蛋白尿的慢性腎臟病人（糖尿病、非糖尿病），ACEI、ARB是首選降血壓藥。尚無資料評判ARNI。
嚴格限制鈉鹽攝入，有利於ACEI、ARB發揮更好療效。
服ACEI咳嗽時，可用ARB替換。
ACEI跟ARB不應聯合使用。
ACEI、ARB對血脂、血糖沒有顯著影響，或者可能對血脂存在有益傾向。
慢性咳嗽時，要小心ACEI所致
三，利尿劑
目前常用的利尿劑有氫氯噻嗪、吲達帕胺、氯噻酮、螺內酯、呋塞米、托拉塞米等。
利尿劑對血糖、血脂、血尿酸有一定影響；且可能帶來電解質紊亂。
但利尿劑在降壓治療方面有獨特的優勢。
1，在治療難治性高血壓、預防左心衰等方面，氯噻酮、吲達帕胺是首選的利尿劑。
2，對於已有HFrEF（左心衰），托拉塞米、呋塞米可能是最優選擇。但呋塞米口服時的個體吸收差異較大，因此非住院的居家口服時優選托拉塞米；
3，螺內酯對於疑似有原發性醛固酮增多症是很好的選擇。對於難治性的高血壓、HFrEF病人，它是重要的聯合選擇。但通常，螺內酯不單獨使用-----除非肯定的原發性醛固酮增多症。
4，儘管氫氯噻嗪是最常用的利尿劑。氫氯噻嗪作用時間偏短，但它用於降血壓時，並無證據支持它降低心血管相關的病死率、住院率。因此，呼籲降血壓治療時淘汰它。
氯噻酮、吲達帕胺是最優選的降壓利尿劑。這很可能是因為它們的作用時間更長。氯噻酮對血脂影響較小也是優勢之一。
氯噻酮還可減少骨折風險，這可能是因為它減少鈣排泄所致。
強烈呼籲使用氯噻酮利尿降壓
四，β受體阻滯劑
常用的β受體阻滯劑有：美託洛爾、卡維地洛、阿替洛爾等
其中卡維地洛相對特殊。它具有非選擇性的β阻滯、α阻滯和抗氧化特性。卡維地洛通過選擇性阻滯α1腎上腺能受體而擴張血管。
β受體阻滯劑有不利的血脂影響；比如，甘油三酯中度升高(20%-40%)。但卡維地洛影響較小。
β受體阻滯劑有不利的血糖影響；比如，美託洛爾增高糖化血紅蛋白。但卡維地洛沒有影響。
β受體阻滯劑還增加新發糖尿病，但卡維地洛不會。
β受體阻滯劑降壓時，**「相對」**增高了≥60歲人羣的腦卒中風險。
總的來説，β受體阻滯劑不再作為一線降壓藥物選擇。
不過，有如下問題時，β受體阻滯劑應做優選：
急性心肌梗死
無容量超負荷的HFrEF（左心衰）
其他需要β受體阻滯劑的合併症（比如預防偏頭痛）
在β受體阻滯劑裏，卡維地洛可能是最優的選擇。
左心衰竭沒有體液瀦留時應首選β受體阻滯劑
五，SGLT2抑制劑
SGLT2抑制劑並不是常用降血壓藥物，而是一種偏弱的降血糖藥物。
但是，SGLT2抑制劑可以利尿，控制體重；在治療糖尿病時往往同時看到血壓下降。其降血壓效果可能來自利尿效果。
目前很肯定，對於糖尿病腎病（無論是否有尿蛋白量增多），SGLT2抑制劑有肯定的腎臟保護效果。對於有顯著蛋白尿的病人，它的效果更為突出。
目前很肯定，SGLT2抑制劑可治療HFrEF（左心衰），無論是否有糖尿病。（參考《新一代治療糖尿病的神藥》）
對於非糖尿病的高尿蛋白量病人，目前正在試驗SGLT2抑制劑的治療價值。
曾經認為SGLT2抑制劑增加截肢風險，現在認為是研究偏倚所致。
總的來説，對於糖尿病病人，SGLT2抑制劑應作為首選治療藥物。因為它降低血糖、降低血壓、保護心臟、腎臟。
補充閲讀：
1，《糖尿病病人的風濕病有哪些？（下）》
2，《為什麼再好的檢查也只能是輔助？》
3，《慢性腎臟病的治療（下）》
……
參考資料：
Uptodate臨牀顧問