高血壓病診療（6）：繼發性高血壓的病因討論_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-01-26 16:23
接上篇《高血壓病診療（5）：各類常見降壓藥物簡敍》
隨着醫學進步，我們發現越來越多的導致高血壓的特定病因。但，並不需要把所有繼發性高血壓發現出來。
這是因為很多繼發性高血壓其實常規降壓治療即可實現降壓目標；把繼發性高血壓病因找出來並不能特別獲益。
但某些特徵人羣，篩查導致高血壓的病因是有益的。具體參考《高血壓病診療（4）：不同人羣的降壓治療原則》的建議選擇篩查對象。
對於不能額外獲益的繼發性高血壓病因做篩查，其實不符合「效果/成本」。所以熟悉繼發性高血壓的臨牀特徵非常重要。
根據繼發性高血壓的病因特徵，我們大體可以如下分類：
血管性高血壓（包括腎血管）
腎性高血壓
內分泌高血壓
藥物性高血壓
其他病因
繼發性的高血壓病因有哪些？
一，血管性高血壓
血管性高血壓的主流是腎血管性；其次有主動脈縮窄；以及結節性多動脈炎、大動脈炎等。
血壓輕度增高人羣裏，血管性高血壓不是主流。但在難治性高血壓、惡性高血壓人羣裏，血管性高血壓佔據了相當大的比例。
腎血管的病因主要是動脈粥樣硬化，但在年輕人羣裏主要是纖維肌性發育不良(fibromuscular dysplasia, FMD)。FMD是重要的導致年輕人高血壓、年輕人腦卒中的重要病因，後續有機會專門討論。
我們對如下人羣考慮腎血管性高血壓：
55歲後重度高血壓(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg)。
降壓過程中出現原因不明的腎功能惡化，尤其在應用ACEI或ARB治療後1周內，血肌酐急性持續性升高超過50%。
重度高血壓患者伴有瀰漫性動脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者。
重度高血壓患者伴有不明原因的腎萎縮或兩腎大小相差超過1.5釐米。75%的單側小腎(≤9cm)患者存在大血管閉塞性疾病。
重度高血壓患者伴有急性肺水腫反覆發作或難治性心力衰竭伴腎功能受損。
腹部一側可聞及收縮期-舒張期雜音。但這一體徵的敏感性約為40%，特異性高達99%；
對於如下特徵的考慮主動脈縮窄：
上肢高血壓，股動脈搏動減弱、延遲(肱-股延遲)，或下肢動脈血壓低或測不出。
胸後壁聞及明顯的往復性機械性主動脈雜音。
左肱動脈脈搏相比右側減弱
鑑於此，當懷疑繼發性高血壓病時，儘可能測量仰卧位時雙上臂(肱動脈)血壓、俯卧位時旋後左腿、右腿(膕動脈)血壓，以確定有無壓差。
（注意一般測血壓選擇背部有依靠的坐位，具體參考《高血壓病診療的細節-----血壓你會測量嗎？》）
測量血壓時的多個錯誤的集合示意圖
二，腎性高血壓
腎臟病變是最常見的繼發性高血壓病因。包括原發性腎小球腎炎、繼發性腎小球腎炎等。
需注意，Fabry病、ANCA血管炎為代表的小血管病變引起的腎病，然後再繼發高血壓時，我們是歸入腎性高血壓。
而結節性多動脈炎，FMD等引起的高血壓，則歸入了血管性高血壓。
這其實因為各種病因引起的血管大小差異所致。説到底，構成腎臟基本單位的腎小球在本質上是一個微小血管集合。
腎性高血壓主要看尿蛋白量、腎小球濾過率等來做評估。其次還需要警惕其他的症狀特徵，比如Fabry病的心室肥厚、特徵性皮膚改變、温度改變誘發的肢體疼痛等特徵。
温度改變誘發的肢體疼痛，要小心Fabry病
三，內分泌高血壓
內分泌高血壓也是常見的繼發性高血壓病因。其中最常見的是原發性醛固酮增多症(primary aldosteronism, PA)。有研究認為，5%～10%的高血壓是由PA所致；這遠高於既往的認知。
除PA外，其他相對常見的有：嗜鉻細胞瘤及副神經節瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL）、庫欣綜合徵(包括糖皮質激素所致庫欣綜合徵)。
而相對少見的還有很多，比如亞洲人羣裏相對多的有Liddle 綜合徵（Liddle syndrome）等。
關於內分泌高血壓將專門篇幅討論。
來自美國內分泌專家的繼發性高血壓聲明，參考2
四，藥物性高血壓
很多治療疾病的藥物可以引起高血壓。考慮到國內傳統醫學的習慣，很多所謂的食物也可以引起。比較容易忽視的有：甘草。
目前已知相對常見引發高血壓的藥物有：
糖皮質激素、
口服避孕藥、
化療藥物（吉西他濱等）、
免疫相關藥：鈣調磷酸酶抑制劑（環孢素、他克莫司）、來氟米特
其他藥物
避孕藥是導致高血壓的可能原因
五，其他病因
肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)等等也是常見的引發高血壓的病因。
但肥胖、OSA引起的高血壓是歸入原發性高血壓，還是繼發性高血壓？
當然，還可以深入討論：胎兒期、未成年時的腎小球單位減少是屬於繼發性高血壓，還是原發性高血壓？
説到底，我們做繼發性高血壓的分類目的是減少漏診。因為分門別類可方便記住它。只是，我們也並不需要找出所有的高血壓病因。
補充閲讀：
2，《慢性腎臟病的治療（下）》
4，《警惕！一類抗風濕病藥物---鈣調磷酸酶抑制劑的腎毒性》
……
參考資料：
1，Uptodate臨牀顧問
2，Young WF, Calhoun DA, Lenders JWM, et al. Screening for endocrine hypertension: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev, 2017, 38: 103-122.