高血壓病診療（7）：內分泌高血壓（上）_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-01-30 20:06
接上篇《高血壓病診療（6）：繼發性高血壓的病因討論》的討論，今天討論內分泌問題引發的高血壓。
內分泌疾病是導致高血壓的重要病因。其中最常見的是原發性醛固酮增多症(primary aldosteronism, PA)。
目前認為，5%～13%的高血壓是由PA所致；這遠高於既往的認知。
除PA外，其實很多內分泌疾病都可帶來高血壓。因為沒有必要對所有高血壓找出繼發病因，所以不清楚內分泌病因佔高血壓疾病的比例。
但從PA可知，內分泌疾病是高血壓病因裏的相當部分。
來自美國內分泌專家在2017年發表的繼發性高血壓聲明
本主題討論相對重要的幾個引發高血壓的內分泌病因。
一，原發性醛固酮增多症簡介
原發性醛固酮增多症( PA)是一個經典疾病。每一個醫學生都會學它。然而，既往對PA的認知存在很多錯誤。
首先，PA是一個遠比既往認為的更高發病率的疾病-----老的觀點裏，PA只佔高血壓的不到1%。
經典認知裏，PA帶來了低鉀血癥。但現在發現，僅9%-37%的PA患者存在低鉀血癥。
PA是一個不可抑制性的醛固酮分泌過多疾病。從命名可知，PA其實是一個多病因的綜合徵。導致PA的病因有：
醛固酮瘤(aldosterone-producing adenoma, APA)
特發性腎上腺增生症(idiopathic adrenal hyperplasia, IHA)；習慣上又分單側、雙側
家族性醛固酮增多症(familial hyperaldosteronism, FH)；按照基因改變又可以分為4個類型
腎上腺增生症(主要由腎上腺球狀帶的小結節或大結節增生引起)
單純性醛固酮分泌性腎上腺皮質癌
異位醛固酮分泌瘤(如卵巢腫瘤或腎臟腫瘤)
PA除了引發高血壓外，還可以導致如下臨牀問題：
心血管風險偏高；這種偏高獨立於高血壓；即同等血壓下，PA患者的心血管風險更高。
PA患者的2型糖尿病、代謝綜合徵的患病率更高
PA病人有更高的慢性腎臟病，這點也獨立於高血壓
未經治療的PA患者中更常出現焦慮、意志消沉、應激、抑鬱和神經質等症狀
更多電解質紊亂，比如低鎂血癥、高鈉血癥（輕度的）
其他問題，比如肌無力；以及導致PA的病因所致的問題。
PA的發病率增高很大程度上可以歸為篩查手段的進步。既往，我們會根據高血壓、低鉀血癥、代謝性鹼中毒等來懷疑PA。
但現在更多依靠血漿醛固酮濃度/血漿腎素活性(plasma aldosterone concentration/plasma renin activity, PAC/PRA)比值。
重視高血壓人羣裏的PA
二，哪些人需要做PA篩查？
目前的共識，我們建議對如下人羣做PA篩查，而不是所有高血壓人羣。
高血壓伴自發或小劑量利尿劑誘發的低血鉀
重度高血壓(收縮壓>150mmHg或舒張壓>100mmHg)或藥物難治性高血壓，後者指使用腎上腺素能抑制劑、血管擴張劑和利尿劑的三聯方案控制欠佳的高血壓
高血壓伴腎上腺偶發瘤
高血壓伴睡眠呼吸暫停
高血壓合併早髮型高血壓家族史或年輕時(<40歲)發生腦血管意外的家族史
原發性醛固酮增多症患者的所有患高血壓的一級親屬
只要存在上述任何之一，我們都可考慮做PA篩查。
但對於年齡較大，一種降壓藥物即可實現血壓達標者可以不做篩查。因為即便存在PA，也不太需要改變治療策略。
注意青少年高血壓
三，PA篩查的方法
在早晨(最好是08:00)對**「下牀活動後」的患者採血，「成對」**地檢測隨機血漿醛固酮濃度（PAC）和血漿腎素活性（PRA）。從而得出PAC/PRA比值，即ARR數值（aldosterone-renin ratio）
當ARR超過20時，我們懷疑存在PA。請注意單位差異。採用20作為切點時，應選擇PAC的單位為ng/ml，而PRA的單位為ng/dl；
ARR超20是初篩陽性，還需進一步確診檢驗。因為該切點的敏感性高（不易漏診），但特異性不高（容易過度診斷）。
還需注意，行ARR檢查前，以下藥物暫停４周（也有主張停6周以上）：
醛固酮受體拮抗劑（螺內酯、依普利酮）
保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯喋啶）
排鉀利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）
甘草製劑
以下藥物建議暫停２周：
ACEI、ARB
鈣拮抗劑
β受體阻滯劑
中樞α２受體阻滯劑（可樂定、甲基多巴）
非甾體類抗炎藥
選擇性５－羥色胺再攝取抑制劑類抗抑鬱藥也可能干擾檢驗結果，但是否需要停藥還有爭議。如可以，爭取停藥至少2周以上。
不過也有很多專家反對針對單個病人使用ARR來做PA的檢查流程。這是因為檢驗的方法，單位差異等等因素會引起各種誤解。
他們認為，配對看待PRC、PRA即可（同樣需要注意避免上述藥物的干擾）。他們採用如下流程：
PAC＜10ng/dl(277pmol/L）、
PRA＞1ng/ml/hour
滿足以上任何一條，通常不考慮診斷PA。
如符合以下任何一條：
PAC≥10ng/dl(277pmol/L）且同時PRA＜1ng/ml/hour（PRA=血漿腎素活性）
PAC≥10ng/dl(277pmol/L）且同時PRC低於正常下限（PRC=血漿腎素濃度）
即可懷疑存在PA。
注意藥物對檢驗的干擾
四，如何確診PA？
對於這類疑似PA病人，如同時存在自發性低鉀血癥+PAC≥20ng/dl(555pmol/L），則PA確診。
對於疑似PA病人，沒有同時存在自發性低鉀血癥+PAC≥20ng/dl，則需要進一步確診檢驗。
確診試驗會選擇進行醛固酮抑制試驗。方法是口服氯化鈉然後檢測尿醛固酮排泄量，或者靜脈給予氯化鈉負荷然後檢測PAC。
其他確診的試驗包括氟氫可的松抑制試驗、卡託普利激發試驗。目前，口服氯化鈉負荷試驗作為優選。
1，口服氯化鈉試驗
每日攝鈉量達到5000mg。如果不能忍受高鈉飲食，患者可口服氯化鈉片(例如，1g氯化鈉片，一次2片，一日3次，隨餐服用)。應每日測量血清鉀，並根據需要開具氯化鉀積極補鉀。
在高鈉飲食的第3日，測量血清電解質，同時收集24小時尿標本測量醛固酮、鈉和肌酐。24小時尿鈉排泄>4600mg證明鈉負荷充足。在這種情況下，尿醛固酮排泄>12μg/24h(33nmol/d)提示醛固酮增多症。
2，氯化鈉注射試驗
在早上08:00-12:00的4小時內靜脈輸注2L等張鹽水，最好是讓患者取坐位輸注。
正常人的PAC會降至<5ng/dL(139pmol/L)，而PAC值>10ng/dL(277pmol/L)則提示原發性醛固酮增多症。
注射氯化鈉試驗有一定假陰性率。採用坐位可降低假陰性率。
氯化鈉負荷試驗作為確診手段
五，如何做PA的分型診斷？
一旦診斷原發性醛固酮增多症，就必須做PA的分型診斷。
比如，鑑別單側APA(罕見情況下產醛固酮癌)與雙側腎上腺增生(IHA)。
又比如，做家族性醛固酮增多症(familial hyperaldosteronism, FH)的分型診斷。
這點非常重要，不同分型PA的治療方案有很大不同。
像Ⅰ型的FH，由CYP11B1/CYP11B2嵌合基因所致。它也叫糖皮質激素可治療性原醛症(glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)。該病常在年輕時出現腦血管意外，尤其是容易腦中動脈瘤破裂。
現在提倡所有懷疑GRA的病人應採用基因檢測確診，而不是既往的地塞米松抑制試驗等。該病從GRA的命名可知，口服潑尼松等糖皮質激素即可治療。
另外，GRA病人可能還需做腦磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)篩查。不過MRA篩查能否獲益還需要進一步的證據。
考慮到PA分型診斷的複雜性，以及本主題面對的是普通內科醫生，該內容不展開討論。
補充閲讀：
2，《為什麼再好的檢查也只能是輔助？》
3，《為什麼出血病人應儘量不輸液？》
4，《如何不被欺騙？----看透醫學世界裏的迷霧和詭計！（三）》
參考資料：
1，Uptodate臨牀顧問
2，Young WF, Calhoun DA, Lenders JWM, et al. Screening for endocrine hypertension: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev, 2017, 38: 103-122.