曾被雪藏十多年，如今被醫保局祭出，靠DRGs能否控費？_風聞

　　窮盡一系列控費制度後，醫保局力推DRGs

　　作者：雷公

　　來源：健識局

　　全文3145字，閲讀需8分鐘

　　74歲的翁文輝生前是哈爾濱市一所中學的離退休教師。2005年6月，他因患惡性淋巴瘤的化療所引起多臟器功能衰竭，被送進了哈爾濱醫科大學第二附屬醫院心外科重症監護室。

　　在院治療66天，住院費用賬單：139.7萬元，平均每天2萬多。在醫生的建議下，病人家屬還額外自購了400多萬元的急救藥品，合計耗資達550萬元。最終，翁文輝還是因搶救無效在醫院病逝。

　　此事經央視《新聞調查》報道後，被稱為“最昂貴的死亡事件”。

　　（圖片來源：央廣網  患者翁文輝的妻子富秀梅）

　　該事件也驚動了中紀委介入調查，發現哈醫大二院對病例造假，老人在住院的66天裏，共產生了3025份化驗單，做過588次血糖分析，299次腎功能檢查，379次血氣分析，1692次化驗血糖輸液，968次輸血，有兩天的“名義”輸液量合計近一噸。

　　驚人治療費的背後，暴露出當時醫療機構管理上的漏洞，特別是公立醫院“按項目付費”的機制，直接催生“大處方”“過度醫療”等諸多問題。醫改的呼聲越發強烈，這起震驚全國的“最貴死亡”無疑也推動了公立醫院控費改革。

　　2006年，北京市衞生局、北京市社保局、北京市財政局以及北京市發改委成立了DRG-PPS推進工作領導小組。

　　**DRGs，一個全新的名詞，從此被深深嵌入中國醫療體系之中。**在醫改進程中，在2021和未來的醫療體系中，它註定將留下一筆濃墨重彩。

　　醫療費用高速增長

　　DRGs從試點走到台前

　　DRGs即Diagnosis-Related Groups的縮寫，即將所有的住院病歷按病種分類，形成相關分組。根據事先約定，醫保部門按每一個病種所在分組的支付標準，向提供住院服務的醫療機構支付費用。

　　比起過去的按檢查項目付費，從DRGs引申出來的一系列付費方式無疑更精細化、更節約。

　　時任北京市衞生局副局長鄧小虹表示，支付方式改革最初的設想是：在全市醫療機構統一病歷首頁數據標準的基礎上，由專家組成員做數據採集和標準分組，按病種測算出醫保支付的價格區間，合理控制公立醫院治療費用的增長。

　　2010年，在經過4年的實踐探索之後，DRGs專家組進行了專題報告，介紹北京市應用DRG評價醫院的經驗。鄧小虹表示，這次彙報獲得時任衞生部領導的認可，要求在全國組織各省三級醫院的培訓。

　　**這次彙報，成為全國公立醫院DRGs改革的里程碑事件。**不過，有一個梆梆硬的現實仍橫亙在前：國內醫療衞生費用總體正在大幅上漲，DRGs改革之路必定步履蹣跚。

　　十年磨一劍。2020年6月，由國家醫保局印發的《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》終於出爐。

　　（圖片來源：國家醫療保障局官網）

　　這份文件是中國在公立醫院改革中一次顛覆性的嘗試，力圖加速改變公立醫院的營收機制，有效遏制費用不合理增長。

　　顯然，DRGs改革在中國才剛剛進入落地階段，距離公立醫院收費方式的轉型還有相當長的路要走。不過，“按病種付費”已是今後醫療服務的主流趨勢。**以外科手術為例，DRGs可以精準到規定每一台手術支付費用的額度，**從而控制醫療機構總費用支出。

　　隨着國民生活水平不斷提高以及人口老齡化加劇等多重因素，中國醫療費用正處於高速增長。國家衞健委的數據顯示，2019年全國衞生總費用預計達到6.5萬億元，佔GDP比重6.6%；在醫改啓動的2009年，這一比例僅為4.55%。

　　高速增長比本輪醫改來得更早。從1991年到2013年，中國人均醫療費用的年均增長率已達17.49%。本輪新醫改啓動後，增速有所放緩，但10%以上的增長一直遠超GDP增速。

　　“管住醫生手中的那支筆”、“嚴管醫療機構費用不合理增長”等輿論呼聲始終沒有停歇，國家相關部門先後啓動了不同的整治方法。

　　2015年4月，原國家衞計委公佈《大型醫院巡查方案（2015—2017年度）的通知》明確，加強合理用藥及臨牀合理用血監測；2016年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衞生體制改革2016年重點工作任務》，制定全新50個疾病的臨牀路徑；同年7月，原內蒙古衞計委公佈第一批50個重點管理輔助用藥目錄……

　　（圖片來源：中國政府網）

　　“控費風暴”開始席捲全國。原四川衞計委曾在2017年底印發通知明確，若控費未達到國家標準，涉及相關醫院將面臨降級，撤銷院長職務，醫務人員扣工資等處罰。

　　嚴厲如斯，收效甚微——醫療費用增長過快的問題仍未得到根本解決。到2017年，全國公立醫院醫療費用增長率仍達9.1%。

　　正是在這個時候，打磨多年的“利劍”終於有時機出鞘。2019年5月，國家醫保局在全國範圍內啓動DRGs改革，北京、天津、上海等30個試點城市入選。

　　改革四方角力

　　醫院付費改革難度巨大

　　DRGs是舶來品。1988年，時任北京醫院管理研究所所長黃慧英參照美國DRGs模式，從協和、天壇等十家公立醫院中選擇1萬份出院病例，每份病歷摘取140個數據，將140萬個數據放在美國DRGs模型上進行運算。

　　這項研究持續到1994年，課題組形成了《DRGs在北京地區醫院管理可行性研究論文集》，主要結論是：美國DRGs的理念適用於中國，但必須本土化。

　　這項研究，對之後的DRGs改革極具指導和參考價值。

　　可惜的是，中國當時尚未建立住院病歷首頁報告制度，醫療機構的信息化還很不完善，相關研究隨之暫停。1994年之後的10年間，中國再也沒有組織DRGs的相關研究。

　　2004年

　　時任北京大學第三醫院醫保處主任的胡牧希望嘗試DRGs改革。他找到時任北京勞動局醫療保險處處長的張大發，兩人達成共識並約定了實施方案。

　　2008年

　　北京版DRGs研製出了654個病種的分組器，涵蓋了臨牀路徑中2萬種診斷、2000種手術方案。

　　2010年

　　前述方案獲得衞生系統內部認可，要求在全國組織對各省三級醫院的培訓。

　　隨後，上海、浙江、福建、廣西等省份紛紛進行DRGs改革。

　　不過，在具體實施改革的過程中，各地決策者才發現DRGs的算法和編碼版本眾多，究竟選擇哪一種計費模型，是改革成敗的關鍵。

　　以浙江省為例，2018年全省推行DRGs改革：金華、衢州、台州三個地級市試行點數法DRGs；德清市則採納申康版DRGs。對此，浙江省醫保局的一位人士曾表示，各城市開展DRGs支付探索，此時省內不做統一規劃，待改革試驗結果出爐再做定奪。

　　**國內各地都遇到類似的問題，一切都在嘗試之中，目前暫時沒有“一張藍圖繪到底”的整體方案。**2019年11月，浙江省醫保局、省衞健委和省財政廳聯合印發《基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》明確，目標是用一到兩年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以DRGs付費為主的多元複合支付方式。

　　浙江，成為全國首個推行全省DRGs付費改革的省份。

　　按照國家醫保局的計劃，2019到2021年是DRGs改革試點的三年，也就是説，今年就是DRGs改革的收官之年，全國統一的DRGs模式將全面推開。

　　目前，醫保部門的報銷系統包含諸多限制性條件，各地補償比例不一致，實際醫保支付計算非常複雜。要實現全國一盤棋，並不是一件容易的事情。2015年，廣西柳州曾計劃實現市級DRGs支付，**圍繞着病組分組和係數測算，柳州當地醫保部門討論了四五個來回、整整一年的時間。**直到2017年7月，柳州市10家醫療機構才開始正式實行DRGs。

　　有多年研究DRGs的學者説：一千個讀者，就有一千個哈姆雷特。這句話同樣適用於現在中國的DRGs實踐。

　　醫改是世界性難題。對於中國擁有14億人口的發展中國家而言,“答題”的難度和挑戰不言而喻，DRGs是支付改革的利刃，但一把利刃無法解決所有問題。