醫保保衞戰：騙保金額佔去年結餘10%，近四成醫療機構捲入_風聞

　　各地春節前密集落地醫保監管政策

　　作者：張鈴

　　來源：健識局

　　全文2626字，閲讀需8****分鐘

　　春節之前，各地醫保部門密集召開新聞發佈會，對外通報2020年打擊騙保的“成績單”。

　　2月5日，重慶公佈了2020年打擊騙保情況：共檢查定點醫藥機構2.3萬家，暫停醫保服務1117家，解除定點協議1069家，行政處罰45家，移交司法機關騙保案件59件，共追回醫保基金本金3.05億元、處違約金3.53億元、行政罰款106.81萬元。

　　2月8日，青海省醫療保障局局長呂剛在全省醫療保障工作會議上表示，2020年，青海全年累計核查定點醫藥機構5131家，查處違法違規1810家，**追回醫保基金8478萬元。**2021年，青海省醫保局將加強醫保基金監管，持續加大改革力度。

　　安徽、江蘇、湖南、重慶、山東、四川……健識局注意到，這些省份的醫保部門除了強調過去一年的工作之外，都把打擊騙保作為重點任務來抓。

　　事實上，全國範圍內的欺詐騙保現象的確觸目驚心。1月12日，全國醫療保障工作會議以視頻形式在北京召開。會上公佈了2020年打擊欺詐騙保的工作成果：全年共處理違法違規醫藥機構39萬家，追回醫保資金223.1億元。

　　根據2020年6月7日國家衞健委發佈的《2019年我國衞生健康事業發展統計公報》，我國共有醫療衞生機構1007545個，其中醫院34354家，基層醫療衞生機構95萬多家，另外還有專業公共衞生機構近1.6萬家。

　　從國家醫保局的數據不難看出，全國接近40%的醫療衞生機構存在醫保資金使用上面的違法違規行為。這其中，很大一部分是總數最多的基層醫療衞生機構。

　　另外，健識局查閲近三年的《全國基本醫療保障事業發展統計公報》發現，2018年全國基本醫保基金累計結餘2.344萬億元，2019年增加到2.7697萬億元，2020年預計約為3萬億元。

　　也就是説，2020年醫保基金新增結餘在2300億元左右，而追回騙保資金幾乎佔到新增結餘資金的十分之一。

　　在看不見的角落裏，醫保基金的跑冒滴漏現象其實很嚴重。

　　太和騙保案影響深遠

　　醫保局“兩定”管理辦法

　　“診斷是假的、病人是演的、病房是空的，騙錢是真的……”

　　2020年12月14日，安徽省太和縣多家醫療機構涉嫌騙保問題被曝光，引發持續兩個月的醫保稽查，各醫保局紛紛“回頭看”，一大批將黑手伸進醫保基金的機構和人員浮出水面。

　　2月1日，國家醫保局公佈的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》正式施行，**醫保行政部門對定點申請、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等流程進行監督，**進一步規範醫保定點機構的管理。

　　“兩定辦法”的出台或許也是受去年“太和騙保案”的影響。整體上，“兩定辦法”給各地連續打擊醫保騙保提供了政策依據。湘西州醫保局就表示，要以“兩定辦法”的正式發佈為契機，約談協議定點醫藥機構醫保負責人。

　　有的省市在國家醫保局的管理辦法之外，出台本地的有針對性的管理方案。比如，濟南市就出台了《濟南市醫療保障基金使用監督管理暫行辦法》，在我國醫療保障領域的第一部條例出台之前，就將本市的醫保監管制度建設起來。

　　2月4日，濟南召開的相關新聞發佈會上，濟南公佈了近期的醫保基金監管成果：2019年以來累計檢查定點醫藥機構6292家次，解除醫保協議32家，追回醫保基金1.32億元。

　　有的省市選擇約談醫療機構相關負責人。2月4日，湖北省襄陽市襄州區醫療保障局就召開了定點醫療機構約談會，對轄區內30家定點醫療機構的負責人集體約談，並對存在個別問題突出的單位單獨約談。

　　2月6日，亳州市利辛縣醫保局召開市委“點穴式”巡察反饋問題整改暨深挖徹查持續打擊欺詐騙保工作部署會，確保基金監管長效化。

　　2月3日，閬中市召開“打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全”部門聯席會議，提出要從快、從重、從嚴查處欺詐騙保不法行為，確保檢查全覆蓋、監管無死角，形成打擊欺詐騙保行為的監管合力。

　　多省紛紛發力，在全國範圍內織就一張圍捕騙保行為的大網。可以明確的是，未來一年，哪家醫療機構若還是蠢蠢欲動，必將會遭到更嚴厲打擊。

　　啓動聯合飛行檢查

　　破解政策落地難題

　　**醫保基金在一些人眼中就像“唐僧肉”，**內外勾結騙取醫保基金，在業內已不是新鮮事。

　　事實上，在“太和騙保案”之前，國家對醫保騙保行為，採取過很多措施。僅2020年，就有數份相關文件：

　　2020年3月，中共中央、國務院印發《關於深化醫療保障制度改革的意見》；2020年7月，國務院辦公廳又印發《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》；2020年12月，國務院常務會議通過了最新的《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》。

　　但這些文件和管理條例並沒能完全堵住醫保的漏洞。2020年11月29日，國家醫保局聯合國家衞健委，在鄭州啓動了“聯合飛行檢查”工作。

　　“飛行檢查”顯然是借鑑了國家藥監局對製藥企業進行的不預先告知的調查監督。飛檢組組長王金梁在啓動會上介紹：飛行檢查將主要針對醫院醫保管理問題、一般違法違規問題和嚴重欺詐騙保問題。

　　這其中，一般違規違法問題包括分解住院、過度診療、過度檢查、重複收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品耗材和診療項目等；嚴重欺詐騙保問題包括誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，偽造、塗改醫學文書、醫學證明，虛構醫藥服務項目等。

　　在過去，這些可能都是醫院的“常規操作”。而如今，這些行為可能會隨時隨地面臨從北京飛來的專家詳細的審視。

　　“醫院騙保屢禁不止的原因是多方面的，既有監管制度體系不健全、約束機制不完善等客觀因素制約，也有參保羣眾和醫保定點醫院、定點藥店主觀認識方面的問題。”國家醫保局基金監管司相關負責人表示。

　　隨着相關制度和法規的健全，以及智能監管水平的提高，騙保所面臨的打擊力度也會越來越大。