3萬元的西醫骨科手術，中醫5千元就治好了，醫保該怎麼付費？_風聞
天空粗彩霞-2021-02-10 09:29
轉載：醫館界
以下文章來源於八點健聞 ，作者健聞朱雪琦
八點健聞
中 醫 館 行 業 的 良 心 和 大 腦
在中醫和西醫完全不同的領域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫治療的付費標準？又如何衡量治療的性價比？柳州醫保局進行了一次醫保改革實踐。
■ 來源 | 八點健聞
2020年12月27日，86歲的廣西柳州市民陳如君（化名）在商場上樓梯時跌倒。她右髖部、右腕部着地，腫脹疼痛持續了4個小時後，她來到了離家最近的柳州市中醫醫院就診。
西醫和中醫的雙診斷得出了一致的結果：橈骨遠端骨折。
在照過X片，確定骨折位置後，她經過一名有25年從業經歷的骨外科出身中醫的手法復位，用透氣性好的沙樹皮夾板固定，住院12天。
一直到她出院、在5000元左右的醫療總費用中自付15%（750元左右）後，她和她的家人完全沒有意識到，這次的意外事故和隨機選擇的中醫院，竟然讓陳君如參與了一次全中國唯一的醫保改革實踐。
她不會想到，自己這次不需二次住院取鋼板、僅在復位時感到幾十秒鐘疼痛的住院治療，將同時給自己和醫保基金節省數千元。而柳州中醫院，也獲得了1萬多元的“利潤”（醫保基金結餘留用）。
這是廣西柳州市在2017年7月實行DRG醫保付費以來，又在2018年開始嘗試的“中醫療效價值付費”。
這種新的醫保支付方式，是以西醫為主的DRG醫保支付的補充。它將一些採取中醫方式治療，和西醫取得同樣效果、但成本更低的一些治療方式納入了醫保支付體系。
“節省醫保費用和病人花費，醫院賺取更多的結餘留用資金，一些傳統的中醫治療方式不僅留存，而且發揚光大”，一些來柳州考察的醫保專家和官員看到了這場實踐中最理想的那部分，他們嘖嘖稱奇，一些學者甚至總結為“中醫DRG”。
當年力推柳州DRG改革，又進行“中醫療效價值付費”實踐的柳州市醫保中心主任藍志成聽到“中醫DRG”的總結，連連搖頭，他並不贊同這種“拔高”：“DRG的分組和疾病編碼，是基於西醫基礎上的，中醫和西醫是兩個系統，中醫要搞DRG不太可能。”
多年前有過在中醫院工作經歷的他，對中醫在過去幾千年的經驗積累下，治療一些疾病的無創、快速、療效好印象深刻。但在實行DRG以來，他擔心在例如骨折等治療中，可能出現手術取代了非手術的導向，而一些有優勢的中醫治療項目，也慢慢被摒棄不用。
在進行2年多的實踐後，藍志成坦誠這個探索尚未形成系統，它“實際、粗獷、嚴苛”——在中醫院報上來的80多箇中醫治療病種後，醫保只確定了17個可以監管的病種。
外界的質疑可以想象，這也是柳州在實踐的時候醫保、醫院和專家三方反覆討論的問題：在中醫和西醫完全不同的領域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫治療的付費標準？又如何衡量治療的性價比？
醫保局的擔憂：
DRG的手術導向會衝擊中醫技術
廣西柳州市中醫醫院共有兩個院區，老院在城中區的中心地帶，緊鄰柳州的城市地標柳侯公園。
這是柳州市唯一的中醫院，也是柳州十家三甲醫院中唯一的一家中醫院，它的患者很多，尤其在醫院的優勢科室、也是最大科室的骨科：住院樓骨科病區，走廊裏都是加牀，原來30張病牀已經加到了50張。
多年以來，骨科住院的骨折病人中有1/3需要動手術，2/3的患者不需要手術，保守治療（既包括中醫的手法復位治療，也包括西醫的石膏外固定治療）即可以康復。
外科手術和中醫保守治療雙管齊下，一直是中醫醫院的優勢：科室醫生大多持有中醫執證，像中醫院骨科主任楊學義既可以做骨折的外科手術，也可以做中醫的手法復位；但是在西醫院，有同等資質的中醫醫生很少，即使在西醫院的中醫科，醫生大多也不是骨科專業，因此，遇到達到手術指徵的骨折病人，西醫為主的醫院大多是手術治療。
採用中醫保守治療的骨折病人不需要手術放鋼板、取鋼板，不僅住院短，病人痛苦少，花費也少。
△ 柳州市中醫醫院老院區的綜合骨科病區，很多老年患者並不適合手術治療，同時需要輔以中醫康復治療。 （朱雪琦/攝）
2018年初，柳州的DRG支付已經囊括了所有病種，在中醫如何入組問題上，相關疾病的病例首頁需要填寫雙診斷結果，以骨折為例，中醫診斷為骨折病和氣滯血淤症，西醫則診斷為具體的掌骨骨折或橈遠骨骨折等，最後疾病的支付則按照西醫的診斷編碼入組。
DRG是一種起源於西方，基於西醫的疾病診斷庫進行分組付費的工具，一個重要的分組規則是基於治療的成本：分為手術組和非手術組。一般情況下，手術組的費用都比非手術組的要高，也就是説，同一種疾病，如果最終的治療結果是一樣的，那麼手術組的成本會高於非手術組，醫保支付的總額，手術組也大於非手術組。
柳州市中醫醫院認為，和西醫院相比，在DRG點數法付費上，醫院吃虧了。“我用中醫的復位手法治好了骨折的病人，出院填寫病案首頁，我們的治療方法只能進入內科的ICD組，而內科組的點數基本上只有手術組的1/10。”柳州市中醫醫院醫保處處長殷小蘭提出了質疑，“一樣可以把骨折治好，憑什麼我們只能拿西醫療法的1/10呢？”
事實上，在實施DRG點數法付費之前，這種現象同樣存在，只是採取DRG點數法後，中醫院院在心理上覺得更加不公。
如果不做改變，那麼在骨折病人的治療上，不管是西醫為主的醫院還是中醫院，都傾向於手術的方式。
這意味着，如果陳如君這樣的骨折病人在2018年進了中醫院，她面臨的治療很可能和西醫傾向的方式一致：手術、打鋼板，在打鋼板一年左右，又要進行第二次手術，取掉鋼板。
**兩種方式的費用差距是10倍！**骨折手術的DRG包乾費用是3萬元左右，如果用中醫的復位、夾板非手術方法治療骨折病人，只能入組內科，包乾費用只有手術組的十分之一——即醫保只支付3000元左右。
只要醫院骨折手術的成本少於3萬元，差價就是醫院“賺取”的，一般而言，骨折手術醫院能賺1萬元左右；而骨科的保守治療，醫院的利潤下降到幾百元甚至是虧本的——在收入差距數倍的情況下，醫院顯然傾向選擇收入高的那一種。
而陳如君這樣的病人，如果做骨折手術，自付金額上漲到6000元，比僅復位手術貴了5000元，而且她這樣的86歲老人，還要經受兩次手術的痛苦，並面對不可預測的併發症。
已看到這種苗頭的藍志成非常擔心：“我們不能因為做了DRG之後，造成一種導向，醫院都去做手術，中醫的優勢項目就會慢慢消失。”
此時，感到不公平的柳州市中醫院，並沒有就此放棄骨科的優勢項目，他們給醫保部門提交了意見和建議。這一建議與醫保部門的考慮不謀而合。於是有了中醫療效價值付費的方案。在柳州DRG實行三年多以來，醫院和醫保的談判機制，已經成為DRG固有的一個環節。一位柳州三甲醫院院長談到，“柳州醫保部門是講道理的，雖然醫保要監管醫院，但只要醫院給出説得過去的理由，醫保部門一般會在考察後採納。”
作為醫保支付方，柳州市醫保局希望減輕參保羣眾個人負擔和醫保基金的支出壓力，也希望通過醫保支付支持中醫的一些特色專科。
討論會上的分歧
有西醫院院長強烈反對
但當柳州市中醫療效價值付費方案，放到討論桌上時，卻遭到了部分西醫醫院的反對，一位西醫院的院長對該方案更是持強烈反對的態度。
殷小蘭記得，柳州市醫保局召集了所有三級醫院的代表，討論中醫院納入付費的病種、病種的准入標準、病種的考核標準和支付的方法，幾乎每一輪討論，中醫和西醫都存在不小的分歧。
首先在病種的選擇上，雙方就有不同意見。
中醫院選出本院的中醫優勢學科，把治療的臨牀路徑、成本費用、療效評估等一一算好。醫保部門組織該專科的中西醫專家對相關數據和方案進行分析論證，最後由醫院代表對方案進行表決，表決通過即確定為療效價值付費病種。
在柳州市中醫院最初提交的方案中，共有80多個病種，但是經過幾輪篩選之後，最後表決通過的只有10個——近90%的病種被否決。
最後保留下來的10個病種，有一個共同點：“內科和手術的治療方法差別非常大，但是我們能夠保證中醫的治療方法，一樣可以達到手術的效果。”殷小蘭向八點健聞解釋。
這10個病組，骨科病種有7個，佔據了大頭——包括橈骨遠端骨折、鎖骨骨折等不同部位的骨折類疾病6個，加上腰椎間盤突出症；肛腸科病種2個，分別為血栓性外痔和混合痔；婦科病種1個，為異位妊娠。
“對這10個病種，能制定清晰明確的療效評估的方法，像骨折類疾病，對位對線功能恢復通過影像檢查，很直觀能夠看到。”
以陳如君的橈骨遠端骨折為例，在最後落地執行的方案中，中醫採取手法復位，外固定治療及調整、外敷中藥膏劑以及中藥離子導入治療4種基本治療方法。
△ 陳如君的手臂已經纏上白色的紗布，紗布下是固定用的沙樹皮。 （朱雪琦/攝）
出院的療效判斷則有3個評判標準：骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解；外固定有效固定骨折；連續三次規律複查X線檢查，骨折對位對線穩定，達到功能復位標準。
病種確定後，另一個爭議是病種准入標準，即什麼樣的病人能入組。
醫保部門擔心的是輕病病人住院。“最大的問題就是低指徵入院。像腰間盤突出這樣的疾病，發病的人羣很大，如果醫院為了增加收入，將門診病人收入院治療，那麼會浪費大量的醫保基金。”藍志成説。
對西醫院來説，相當於從他們口中分羹：在全市一個病種總費用固定的情況下，一個病組入組多了，點值就變小，醫院在醫保端的收入會下降。
最後的解決方法是，能入組“療效價值付費”的所有病例都要達到入院手術的指徵。以腰椎間盤突出症為例，收入住院的指徵共有5項，包括視覺模擬疼痛指數≥4；影像學檢查和西醫手術指徵同樣的標準；以及在醫保定點醫療機構門診或住院規範治療1周以上無效等。
同時醫保部門還將對申報的每一份中醫療效價值付費病歷做到專崗審核，專人管理。
此外，入組的中醫療效價值付費，**醫院還需要接受療效“保質期”：**如果中醫療效價值付費的病例，出院3月內，病人出現重新住院治療的，醫保報銷的費用全部退還；24個月不出現重新住院的，醫保才支付100%。
如果病人在3月至24個月內出現重新住院，醫保支付按固定時間段只報銷25%、50%和75%。
為了預防小醫院小病大治，醫保部門只在能開展相應病種手術治療的醫院，才能開展中醫療效價值付費。
當準入標準變得嚴格近乎嚴苛後，這才取得與會醫院和專家的通過。
付費標準的艱難制定：
相同療效，中醫療法按西醫80%撥付
在醫保的具體支付標準上，討論會上仍然很難達成一致。
在柳州市醫保局最初的設計思路里，“不管用什麼方式，治好這個病，醫保就給多少錢。”藍志成解釋。
再以陳如君的橈遠骨骨折治療為例，如果西醫通過手術治療，醫保支付20000元，那麼中醫的手法復位治療，醫保同樣支付20000元。
“當時西醫的專家大多數反對，中醫的專家都同意。”藍志成回憶。
**兩種態度背後是成本的迥異。這2萬元對於中醫院和西醫院來説，成本大相徑庭。**中醫手法復位治療的成本除了醫師的人力成本、住院成本外，只要用一些活血化瘀的藥物。按照DRG，醫院將在醫保上結餘留用很多錢。
殷小蘭算了一筆賬，骨折手術最便宜的鋼釘都要七八千元，一次的手術費加上住院費將近2萬，過了一年左右，取鋼釘又要七八千，加起來總費用將近3萬元。
△ 柳州市中醫醫院，通過手術治療的骨折患者，需要打上鋼釘。（朱雪琦/攝）
但是中醫的手法復位治療，按照≥12天的住院總天數的限制，住院總費用只要五六千元，如果醫保按照100%撥付（兩年內病人不重新住院治療），剩下的都是醫院的利潤——如此高額的利潤，西醫院有意見並不讓人意外。
“因為中西醫達不成共識，我就提出了按照中醫的價值療效付按80%撥付，談判就要有所妥協，大家都各讓一點。”但是在舉手表決階段，藍志成的這一提議仍然未獲通過。
和中西醫醫療生態一樣，談判專家組裏，西醫也佔據了大多數。如果按照以往的議事規則，所有方案都必須舉手表決，大多數專家贊成才能通過，那麼中醫院提出的中醫療療效價值付費的方案基本不可能通過表決。
僵持了一段時間後，藍志成作為醫保部門的領導，下決心拍板，決定先試試，如果出現不可控制的局面比如大量的輕病入院等再叫停。他給出的理由也讓西醫難以反駁，“做手術的醫生反對，多少受到一些利益因素的干擾，況且療效價值付費的一個原則就是要講究公平。在同等療效下，做手術其實要消耗更多的醫療資源。如果西醫院有能力，也同樣可以做中醫治療。”
2018年6月1日，經過記不清多少輪的討論後，柳州市醫保局發佈48號文，包含10個病種的中醫療效價值付費正式落地。
三贏局面之下，政策還需不斷完善
從2018年6月到2019年6月的一年時間，柳州市中醫院共開展了576例按療效價值付費病例——在嚴格的准入指徵和療效保質期的規範下，之前醫保局和西醫院擔心的入組人數暴增的問題並沒有出現，病例數量一直穩定。
醫保、醫院和患者三贏的局面也產生：這576例病例，實際產生醫療總費用為294.71萬元，平均每例治療費用為5000多元，節約醫保基金近142萬；2019年患者的個人自付費用平均減少1900元；此外，這576個患者還將給醫院在醫保上帶來了上百萬的醫保結餘留用收入，而這些錢，都將作為績效給到相關科室。
這無疑會讓醫院更積極的探索中醫適宜技術的應用。
2019年7月起，又新增7個療效價值付費病種，全部為骨折類疾病，至此，病種數擴展到了17個。
柳州市醫保局的做法也引起了很多地區中醫院的興趣，殷小蘭出去講課，“我講完，大家都對我們這個按療效價值付費的部分很感興趣，總覺得我們很賺錢，但是我把規定講清楚後，他們説天吶，太難了，做不了。”
出院後，為了避免患者復發再就診，醫院被扣除相應的點數，兩年時間內，柳州市中醫院對每一個按照療效價值付費的病人，都安排專人負責，定期打電話隨訪。
醫院要做的患者隨訪和宣教工作，是醫保部門意料之外的收穫：“這無形中達到原來我們醫改另外想要的效果。”藍志成説。
改革在不斷行進中完善。改革之初為了中醫療效價值付費能夠儘快落地，柳州中醫醫院主動提出了療效“保質期”和標準住院日的限制，減輕醫保部門對“治療不足”的擔心。
病人住院天數根據病種的臨牀路徑，從10天到14天不等。但在執行過程中，中醫院卻對自己提出的限定住院天數的意見越來越大。
“如果按牀位的週轉率來看，12天做手術我可以週轉三個病人，牀位的產出在下降。”殷小蘭反映。
“醫院總想利益最大化，那不行。如果取消住院天數的要求，如何保證醫院不為了牀位週轉，減少治療呢？很難的。”藍志成反駁了這種要求。
醫保和醫院的博弈，對於從事20多年醫保工作的藍志成來講，已成為一種常態。“即使是在三贏的局面之下，醫保還要繼續做好裁判員的角色。”
在DRG付費改革之前，醫院之間為了分配總額預算的指標，吵吵嚷嚷，大家都覺得不公平；改革後，為了分組、點數和點值，醫院之間也要爭個不停，改革需要在行進中不斷完善。
但是，吵歸吵，柳州市醫保付費改革取得的三贏的成效，三方都是很滿意的。就拿醫院來講，改革前大家每年都覺得醫保分配的基金使用指標不夠，每年都因超標而受到不同程度的拒付。但是改革後，管理好的醫院不擔不會超支，而且還會因結餘得到獎勵。經柳州市人民醫院為例，DRG改革前，柳州市人民醫院每年都因為超總額預算，被醫保拒付一千多萬；這三年，光是職工醫保，醫院每年都能賺將近三千萬。雖然醫院總是吵，但所以如果讓醫療機構回到改革前的做法，大家都不願意。
“好在我們的醫保部門和醫院已經達成一個共識，我們不主張用行政命令的方式直接下文件命令醫療機構怎樣做，我們建立了一個協商溝通的機制，大家來討論，來確定方案。但是規則是大家定的，就需要大家共同遵守。”藍志成告訴記者，這也是柳州療效價值付費在多方壓力之下，仍然能夠推行重要原因。
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本文來源“八點健聞”，作者\朱雪琦,版權歸權利人所有。