讓行業洗牌，沒能讓藥價洗牌，“兩票制”歪打正着？_風聞

　　文 | 張鈴   編 | 錦瑟

　　藥品流通格局在深刻變化

　　3月8日，一則讓人“見怪不怪”的新聞出現在公眾視野中。央視新聞報道，重慶市公安局對外公佈破獲一起特大虛開發票案，犯罪嫌疑人通過1600多家空殼公司虛開了大量煤炭、醫藥行業的發票，票面金額高達200億元。

　　“200億元”，這是近年來涉及醫藥行業虛開發票金額的新記錄。

　　**醫藥企業要那麼多發票幹什麼？**2017年前後，一些在商業領域不怎麼核心的三四線城市甚至是鄉村，突然冒出了大批“諮詢公司”、“商務公司”，這些公司的唯一目的就是開出各種醫藥發票。

　　2017這個年份，在醫藥行業裏有着特殊的意義：這一年，“兩票制”從試點變成全國推行。即，從藥廠到醫院最終使用，中間最多隻能開出兩張發票：企業開給經銷商一張發票，經銷商開給醫院一張發票。

　　正常的銷售環節本該如此，但醫藥行業在很長一段時間裏，開過太多張發票。很多個“中間經銷商”有的真實存在，有的只是虛增，最終目的只有一個：層層加碼，把藥價做高。

　　監管者很早就注意到藥品流通“中間環節”過多的問題，由此認為只要推行“兩票制”，藥價就能降下來。

　　但是，這種天真的想法在不斷出現的新形勢面前，變得脆弱且不堪一擊。

　　“兩票制”一來

　　醫藥流通的冬天也來了

　　在過去，醫藥流通常常需要開出七票、八票，才能把藥價抬高。這無關行業，而是與税務監管體系有關。

　　對於超過平均利潤率的業務，税務部門可能會認定企業惡意漏報，涉及補税等問題。但是，藥品銷售過程中所需的費用，包括行賄等“灰色地帶”費用，卻要在銷售環節中留出來。因此，業界想到了多開幾道“利潤表現合理”的發票，來把藥價做高。

　　這本來是藥價虛高的表面原因，但在很長一段時間裏，卻被誤認為是高藥價的根本原因。2007年，廣東發佈《廣東省醫療機構藥品陽光采購實施方案(徵求意見稿)》，準備推行“兩票制”。結果，遭到了30多家企業聯名抵制。最終，在包括中國醫藥企業管理協會在內的5個相關行業協會聯合上書後，廣東大幅調整了實施方案，改動了80%的內容，“兩票制”等業界反對的內容均被取消。

　　這是“兩票制”第一次成為眾矢之的。“兩票制”被寄予反腐的厚望，承擔了不該承受之重。不但期待保留“灰色空間”的利益相關方抵制和反對，醫藥流通行業中的很多中小企業也都不支持。

　　除了虛開發票的皮包公司，大量中小流通企業平時主要從大經銷商手裏拿單。一旦“兩票制”實行，它們將很難接到生意——藥企當然會把藥品交給大經銷商，省去和不同中小經銷商的溝通成本。

　　“兩票制會壓縮流通環節，上游廠家出於成本、風險、管理、運營等方面的考慮，更偏向與大型藥品流通企業合作。”九州通董事長劉寶林表示。

　　在中國醫藥流通行業，有着大大小小超過13000家代理商和配送商，扮演着傳送帶的角色, 主要包括藥品和醫療器械產品的分銷與零售。“兩票制”必然掀起醫藥流通領域併購。當時業內估計，13000多家中，有超過10000家逃不過消亡的命運。

　　業界擔心的這一幕，最終還是發生了。

　　行業併購加劇

　　兩票製成就“CSO”

　　2017年1月9日，國家衞計委印發《關於在公立醫療機構藥品採購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，提出“允許藥品流通企業異地建倉”，拉開了“兩票制”的序幕，並在數月之內蔓延全國。

　　就在這一年，最大的民營藥商之一九州通與3家國企（國藥控股、華潤、上藥）合計擁有超過6400億元銷售額，逼近全國市場的三分之一。

　　毫無疑問，“兩票制”加劇了醫藥流通行業巨頭兼併的步伐。

　　近年，這種兼併格局越演越烈。河南省2020年藥品銷售數據顯示，TOP50經營企業的配送金額佔了整個河南省市場的80%，排名前三的華潤、國控、上藥旗下的河南康信醫藥的訂貨金額佔據TOP50總訂貨金額的37.6%。

　　被預言終將消亡的10000家中小流通企業，成為併購戰場中的主要對象。當然，這種併購不是全然順利的。這些中小流通企業往往既擁有地方醫院的熟人關係，也揹負着相應的財務風險、管理漏洞，這些都是併購的棘手因素。

　　醫藥流通行業的盈利核心是面向終端的純銷業務，這也是巨頭競爭的核心。因此，除了“大魚吃小魚”，擁有純銷渠道的大廠也成為併購的目標。

　　2017年，上藥斥資5.57億元，收購康德樂中國，完成當年醫藥流通行業的最大併購，並藉此超越華潤，成為中國藥品流通領域的第二大巨頭；同年11月，華潤醫藥宣佈，與漢威華酉、漢威華德、華潤三九和華潤雙鶴共同投資25億元成立基金，重點擴張藥品流通業務。

　　變革，讓“皮包公司”失去了生存空間。但是灰色利益空間又不能一下子捨棄——藥品推廣的“CSO模式”應運而生。

　　CSO實際上是銷售服務外包，即廠家將產品銷售服務的職能外包給專業的第三方機構，過程中的費用自然也由CSO機構承擔，藥企只管掏錢。

　　在“兩票制”的背景下，CSO機構迅速擴大，成為企業“灰色價格空間”的主要來源。有的CSO機構承擔銷售服務，有的則乾脆只負責開會議費、活動費的發票，根本沒有相關服務。

　　文章開頭的一幕，正是當下不少CSO機構面臨的最大問題。2017年，石家莊市國税局專門針對虛開發票的CSO機構做過調查，一些公司註冊地就在農民房中，目的就是開發票。

　　國內眾多大型製藥企業都與這樣的CSO機構有過合作，大量虛開的發票填充入公司的賬户，成為“銷售費用”的一部分，堂而皇之的將涉嫌賄賂的錢轉化成了公司的正常成本。

　　事實上，CSO的作用不僅僅是“提供賄金”那麼簡單，還承擔着更重要的作用——“兩票制”力推後，企業各方面的經營難度都變大了。

　　兩票制能降藥價嗎？

　　唱衰一直都在

　　兩票製為了降藥價而生。但在實踐中，要切斷醫療機構和藥品的利益鏈條，單靠兩票制很難做到。

　　2016年，兩票制還在試點階段時，業內就有預言：兩票制沒有辦法降低虛高藥價。

　　北京中醫藥大學副教授鄧勇曾説：“我對兩票制撼動虛高藥持懷疑態度。在一些人看來，只要把藥品經銷商從多家變為一家甚至變為直銷，藥品價格會下降，但實際上並不樂觀。”

　　事實證明，鄧勇的判斷非常準確。最終真正降低藥價的，是國家醫保局不斷推進的價格談判、集中帶量採購等工作，而非“兩票制”。

　　作為一種 “行政計劃式”税務政策，兩票制對行業整體效率改善有限。這就像雨季來臨時，只在附近村莊堆起多個堤壩，卻放任河道水位的一再升高。

　　在實際操作上，“兩票制”對正規醫藥流通企業帶來了更多的麻煩。

　　藥品流通環節十分複雜。除了營銷費用和物流配送費，醫院佔用企業貨款的成本也是很大一部分。過去，佔款部分可能停留在各類中間環節，流通商實際承擔了提供融資的功能。

　　在兩票制之前，藥企按照傳統分銷模式，將藥品交給大型藥品流通企業，實現資金的快速回籠，再由大型流通企業銷往眾多二級、三級分銷商，完成分銷。

　　兩票制之後，流通企業直接與醫療機構打交道，“應收賬款”越來越多，一些企業不堪重負。為了快速回籠現金，一些代理商選擇找到過票公司。這多出來的一道程序最終會由患者買單。

　　2016年，廣州醫藥尚有3.54億元的經營性淨現金流，兩票制推行9個月後，這一數字變成-17.87億元。在回應上交所質疑時，廣藥白雲山直接歸因於兩票制，“在兩票制影響下，經營活動現金淨流出現負值”。

　　作為南方中藥龍頭企業，廣藥也有大量的醫藥流通業務，也代表了這個兩萬億市場規模行業的遭遇。兩票制的到來，讓醫藥流通行業整體入冬。

　　2017年，醫藥百強批發企業營收增速8.4%，下降5.6個百分點，增長明顯放緩。與之形成對比的是上游的醫藥製造行業，增速12.5%，較2016年提升2.8%。

　　和兩票制一起到來的，還有一紙中小批發企業眼中死刑判決書般的規劃。

　　2016年底，商務部發布《全國藥品流通行業發展規劃（2016—2020年）》，強調要“形成一批網絡覆蓋全國、集約化和信息化程度較高的大型藥品流通企業，藥品批發百強企業年銷售額佔藥品批發市場總額90%以上”。

　　這份規劃有條不紊地進行着，醫藥流通領域強者愈強，弱者消亡，市場普遍認為，絕大多數的分銷商將會死去。

　　2019年11月，國務院再次強調要“推動藥品生產與流通企業跨地區、跨所有制兼併重組，培育一批具有國際競爭力的大型企業集團”。如今，**兩票制雖然沒有直接達到降藥價的效果，卻真正促成了醫藥流通行業的集中度不斷提高。**在醫改的大格局中，這或許也算是一步好棋。