搞懂疫苗不良反應，看這篇就夠了_風聞
返朴-返朴官方账号-关注返朴（ID：fanpu2019）,阅读更多！2021-03-18 18:32
撰文 | 阿拉蕾（同濟大學醫學院內科學碩士）
2021年2月25日，又有2款國產新冠疫苗獲得國家藥品監督管理局（NMPA）批准上市，分別是康希諾生物股份公司的重組新型冠狀病毒疫苗（5型腺病毒載體）和國藥中生武漢公司的新型冠狀病毒滅活疫苗（Vero細胞）。截至目前，我國已經官宣了4款新冠疫苗。同日，復星醫藥和BioNTech公司的mRNA新冠疫苗（注：即輝瑞/BioNTech的mRNA疫苗，復星醫藥獲得該疫苗在中國的授權）也獲得中國澳門特別行政區衞生局特別許可進口批准。隨着多款新冠疫苗相繼獲批，人類在抗擊新冠疫情方面將迎來新的局面。
國內外已經有相當數量的人羣接種了新冠疫苗，有效性和安全性的數據也相繼公佈，結果理想。但是，對於更多的人們來説，與疫苗的保護力相比，疫苗不良反應、尤其是嚴重不良反應的報道更容易觸動神經。打，還是不打，這是個問題！
接種疫苗為何會出現不良反應？
那還要先從免疫的種類説起
免疫的種類可以分為兩大類：
一、非特異性免疫
又稱天然免疫或先天免疫，它是機體生來就有的天然防禦機制，不是某一個體所特有的，也不是專門針對某一個抗原性“異物”發揮作用。這種類型的免疫“不長記性”，如果再次接觸同一抗原，會出現相似的反應。我們稱為“缺乏免疫記憶”。
非特異性免疫系統包括：1、皮膚、黏膜等免疫屏障；2、溶菌酶、急性期蛋白、補體、細胞因子等免疫分子；3、吞噬細胞、單核細胞等免疫細胞。
二、特異性免疫
所謂“特異性”，就是“專門針對”的意思。淋巴細胞能夠特異性地識別抗原性“異物”，然後其自身活化、增生和分化，分泌特異性抗體，清除“異物”以及受損的細胞。
這是一種後天獲得的免疫，分為細胞免疫和體液免疫。前者由T淋巴細胞介導；後者由抗體介導。抗體是B淋巴細胞合成和分泌的免疫效應分子。
接種疫苗後的免疫反應，就是讓人體產生對某種特殊病原微生物的特異性抵抗力，並有免疫記憶。也就是説，人體能“記住”自己得過的病，再次接觸同一抗原後，能引起快速、強烈的免疫反應，從而發揮保護效力。
接種疫苗後的不良反應
也從免疫的兩種類型來説
一、非特異性免疫損害
在接種疫苗後，有些人注射的地方會紅腫，淋巴結會腫大、疼痛、有硬結；還有的人會發熱、頭痛、頭暈、乏力、全身不適。這些局部的或全身性的炎症反應，都屬於接種疫苗後的非特異性免疫損害。
這是因為，傳統的疫苗大多數是對病原微生物或其糖分子、蛋白質分子亞單位進行滅活、減毒、提純等方法制成的，所以這些疫苗本身就包含一些固有的生物學特性，比如有毒性、含有菌體蛋白以及代謝產物，這樣就可能引發非特異性免疫反應。
此外，在疫苗產品中，除了病原微生物或其亞單位成分，還會包含穩定劑、防腐劑、吸附劑等。對於人體來説，這些都是“外來異物”，都有可能引起非特異性免疫反應。
二、特異性免疫損害
既然有非特異性的，自然也有特異性的免疫損害。它的學名叫超敏反應，也稱變態反應、過敏反應。
正常情況下，人體的特異性免疫系統在接觸“外來異物”後，可以清除“外來異物”，同時也能保持內環境的相對穩定。超敏反應，顧名思義，就是對外來異物的反應過度，結果引發生理功能紊亂或組織細胞損傷。超敏反應，通常是人體對抗原初次應答後，再次接觸相同抗原後所引起的反應。
超敏反應的具體發病機制較為複雜，臨牀表現各異。簡單來説，從疫苗接種後幾秒鐘、幾小時、幾天、甚至幾周，都可能會發生超敏反應，可以表現為皮疹、過敏性鼻炎、蕁麻疹、瘙癢等，嚴重時可出現喉頭水腫、過敏性休克，甚至死亡。
第一個問題來了，超敏反應是“再次接觸相同抗原後”才會引起的反應，為何有些人第一次接種疫苗後就會發生超敏反應呢？
的確，如果一個人沒有接觸過某一種病原體，那基本上不會對該病原體發生超敏反應。因此，除了極少的特殊情況外，第一次接種疫苗後出現的超敏反應，一般和疫苗中的病原微生物或其亞單位成分無關，而是由疫苗產品中的其他成分所導致的。上文中也已經提到，疫苗產品中還會包含穩定劑、吸附劑、防腐劑等，那主要都包含哪些成分呢？
培養基：部分疫苗是以雞蛋或雞胚為培養基製備的，因此對雞蛋過敏的人羣接種後會出現超敏反應。明膠：明膠是許多疫苗的增容劑和熱穩定劑，由動物膠原水解得到，來源於牛、豬等動物的皮、骨、腱等。硫柳汞：硫柳汞是一種含乙基汞的有機化合物，自20世紀30年代起被廣泛用作疫苗的防腐劑。抗生素：部分疫苗含有微量的抗生素，例如新黴素、鏈黴素、多粘菌素等。乳膠：主要存在於疫苗產品的容器或注射器中，乳膠含有植物蛋白和肽類雜質，可導致超敏反應。佐劑：佐劑是指能與抗原結合，促進抗原作用的非特異性免疫增強劑，常用的有鋁鹽、皂苷（QS-21）、胞壁酸二肽/三肽、單磷酸脂質A、細胞因子等。疫苗產品中使用的佐劑不一定是單種成分，也可以是多種成分復配後獲得。（詳細瞭解可閲讀《疫苗中的奇妙成分》）
除了以上談及的傳統疫苗，今年還有兩種新的疫苗：mRNA疫苗和腺病毒載體疫苗。
從理論上來説，mRNA本身不會引起特異性免疫。那麼，除了mRNA以外，疫苗中還有哪些成分呢？根據輝瑞和BioNTech向美國食品和藥品監督管理局（FDA）提交的信息，我們得知，這款mRNA疫苗中還包括脂質納米顆粒（LNP）（注：將mRNA運送到人體內的載體物質）以及一些化學物質，包括氯化鉀、磷酸二氫鉀、氯化鈉、磷酸氫二鈉二水合物和蔗糖，並且不含有雞蛋成分、防腐劑、乳膠等。[1]
腺病毒載體疫苗的情況則較為複雜。腺病毒是一種無包膜的雙鏈DNA病毒，可以感染呼吸道、眼部、胃腸道，免疫功能正常的人感染後，多數可以自我恢復。全球範圍內，已經有相當比例的人羣體內存在腺病毒抗體，就是説已經具有預先存在的免疫力。“預存免疫”是否會影響疫苗的效果，也是領域內所關注的問題。
不過，腺病毒載體本質上還是“外來異物”，是能夠刺激人體產生非特異性/特異性免疫反應的。2021年2月27日，美國FDA批准了強生公司的腺病毒載體新冠疫苗，根據FDA公佈的信息，除了載體以外，包括一水檸檬酸、檸檬酸鈉二水合物、乙醇、2-羥丙基-β-環糊精（HBCD）、聚山梨酯-80、氯化鈉，同樣不含有雞蛋成分、防腐劑和乳膠[3]。2021年3月11日，強生公司的腺病毒疫苗在歐盟也獲得批准。康希諾腺病毒新冠疫苗的其餘成分信息較少。
第二個問題也來了，部分疫苗需要接種多次（注：包括科興新冠滅活疫苗和復星新冠mRNA疫苗），如果接種第一針時，沒有出現明顯的不良反應，那第二針會有不良反應嗎？
答案是：也有可能！
不論是疫苗的病原微生物或其組分本身，還是疫苗中的其他成分，都可能成為致敏原。阿瑟氏（Arthus）反應，就是多次重複接種疫苗時可能會出現的一種超敏反應。由於再次注射相同抗原，抗原和抗體結合，形成免疫複合物，中性粒細胞與免疫複合物發生反應，釋放損傷性物質，破壞周圍的組織。如果免疫複合物沉積在皮膚，會使皮膚髮紅、水腫、甚至壞死。
由此可見，第二次接種後的反應同樣需要關注！
是否會出現不良反應
不良反應的嚴重程度
還與個體因素有關
為什麼接種疫苗後會發生不良反應？原因十分複雜。除了疫苗產品本身以外，還與人體生理因素和健康狀況有一定的關係。
在健康狀況較差的情況下接種疫苗，例如，接種者有重度營養不良、消耗性疾病等，容易發生不良反應。
接種疫苗後進行劇烈運動和重度體力活動後，可能會加重不良反應。
接種疫苗後飲酒、睡眠不足等也可能會加重不良反應。
而存在免疫異常的人羣，例如患有免疫缺陷症、HIV感染者、器官或造血幹細胞移植者、使用免疫抑制劑者等等，在接種疫苗前都需要進行更詳細的評估。
看到這裏，會發現可能引起疫苗不良反應的因素還挺多。但事實上，不同的疫苗產品包含的成分不完全相同，而每一種疫苗中所含成分的種類有限，對這些成分會出現過敏的人數有限，因此最終出現不良反應的比例極低。
另一方面，“拋開劑量談毒性，都是耍流氓”，疫苗中過敏源的含量一般很低，只有對這些過敏源有很強反應的人，才可能會在接種後出現過敏症狀。
要想充分了解疫苗的不良反應
監測很重要！
相比其他藥品，社會各界對疫苗安全性監測的要求更高。世界衞生組織（WHO）在《免疫接種安全性監測》中，對“預防接種不良事件”（adverse event following immunization, AEFI）的定義為：預防接種後發生的、被認為由預防接種引起的任何不良反應。
AEFI可能是真正的不良反應，確實是疫苗或免疫接種過程中引起的結果；也可能是偶合症，即，並非是由疫苗或免疫接種過程引起，而僅在事件上與免疫接種有關。
WHO將AEFI分為5類：
1、疫苗反應：由疫苗的某些成分（疫苗本身的活性成分、防腐劑、穩定劑等）引起的事件。
2、實施差錯：疫苗製備、管理或接種過程差錯引起的事件。
3、偶合事件：發生於接種後，但不是由疫苗或實施引起的事件。
4、注射反應：對注射本身焦慮，而非疫苗引起的事件。
5、原因不明的反應：原因無法確定的事件。
AEFI監測是各國衞生部門、疫苗生產企業、銷售企業、疾控機構和接種單位的共同職責，各國都建立了各自的AEFI報告體系。建立和完善AEFI監測系統，儘可能收集疫苗在應用過程中發生的不良事件信息，可以有效評價上市疫苗的安全性，也可以增強公眾對預防接種的信心。
根據識別和報告AEFI方式的不同，可將AEFI監測分為被動監測和主動監測兩類。被動監測是由醫務人員或公眾報告任何懷疑與疫苗有關的不良事件；主動監測是通過系統地查找目標人羣中的AEFI病例，獲得AEFI的發生情況及發生率。後者多在疫苗臨牀研究或專題調查中採用。
在實際工作中，兩種監測方法會綜合運用。例如，我國設有急性弛緩性麻痹監測系統，既有常規病例因症狀就診時的醫務人員被動報告，也有疾控機構人員定期到醫療機構開展的主動調查。
我國於2005年6月1日正式實施《疫苗流通和預防接種管理條例》。2010年《全國疑似預防接種異常反應監測方案》（以下簡稱《監測方案》）下發後，中國AEFI監測的工作日趨規範。我國《監測方案》對AEFI的分類與WHO有所不同：
1、不良反應：合格的疫苗在實施規範接種後，發生與預防接種目的無關或意外的有害反應，包括一般反應和異常反應。
一般反應：在預防接種後發生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應，不會留下任何後遺症。（注：主要包括髮熱、乏力、局部紅腫、疼痛等非特異性免疫損害）異常反應：合格的疫苗，在實施規範接種過程中或者實施規範接種後，造成受種者機體組織器官、功能損害，相關各方均無過錯的藥品不良反應。（注：異常反應以超敏反應最常見）
2、疫苗質量事故：由於疫苗質量不合格，接種後造成受種者機體組織器官、功能損害。
3、接種事故：在預防接種實施過程中，違反預防接種工作規範、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案，造成受種者機體組織器官、功能損害。
4、心因性反應：在預防接種實施過程中或接種後，因受種者心理因素髮生的個體或者羣體的反應。
5、偶合症：受種者在接種時正處於某種疾病的潛伏期或前驅期，接種後巧合發病。
從上面的AEFI監測分類，我們可以看出，嚴格意義上，AEFI的分類有許多種。而狹義上的AEFI，主要就是指WHO分類中的“疫苗反應”或者我國《監測方案》中的“不良反應”。
全球範圍內，以美國的疫苗監測體系較為完善。美國疫苗上市後不良事件監測工作開始於20世紀60年代。1990年，美國疾病預防和控制中心CDC與FDA聯合建立了疫苗不良事件報告系統VAERS（The Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS），由兩個部門協作管理。
VAERS是一個疫苗上市後安全監測的自願報告系統，其接收的報告主要來源於：疫苗生產者、醫療衞生從業人員、國家免疫計劃、疫苗接種者（或其家人/監護人），也有其他信息來源。報告者可以直接通過官方網站下載VAERS表格報告，也可以撥打電話獲得VAERS表格，或使用表格的複印件，所有數據都被收集到VAERS數據庫中。其中，美國對嚴重不良事件的定義是：①引起死亡，②危及生命，③導致住院或延長住院時間，或④造成永久性喪殘。
我國的AEFI監測工作由國家衞生主管部門和藥品監督管理部門共同負責。報告實行屬地化管理。醫療機構、接種單位、疾病預防控制機構、藥品不良反應監測機構、疫苗生產企業等責任報告單位和報告人發現AEFI後，及時向所在地的縣（區、市、旗，下同）級疾病預防控制中心（CDC）報告，縣級CDC將AEFI個案報告卡和調查表信息通過全國AEFI信息管理系統進行網絡報告，具有報告條件的接種單位可以直接將AEFI個案報告卡信息錄入全國AEFI信息管理系統。我國對嚴重AEFI的定義與美國基本相同：是指導致死亡、危及生命、導致永久或顯著的傷殘或器官功能損傷的AEFI。
新冠疫苗的不良事件發生率究竟有多少呢？
目前，在我國獲批的新冠疫苗中，以復星醫藥的mRNA新冠疫苗（注：即輝瑞/BioNTech的BNT162b2 mRNA疫苗）的數據較為完善。2020年11月，《新英格蘭醫學雜誌》發表BNT162b2 mRNA疫苗的II/III期臨牀試驗結果[4]。
試驗最終納入年齡≥16歲的43,448名受試者，按1:1分為mRNA疫苗組（21,720名）和安慰劑組（21,728名）。局部和全身反應的評估數據如下：
對所有受試者進行不良事件監測，疫苗接種組中，有27%的受試者報告了不良事件（任何形式），很大部分是接種後短時間的局部或全身反應。有64名（0.3%）疫苗組受試者報告了淋巴結病；疫苗組出現4例嚴重不良事件（疫苗相關的肩部損傷、右腋窩淋巴結病、陣發性室性心律失常、右下肢感覺異常），2例受試者死亡，研究者調查後表示與接種疫苗無關。
隨着接種mRNA疫苗人數的增加，相關數據也日趨完善，美國CDC還開發了一款APP來幫助疫苗接種後的監測（v-safe）。
2021年2月16日，Nature網站發佈文章[6]，討論了新冠疫苗不良反應的相關問題。對於罕見但嚴重的過敏反應，我們到底瞭解多少？
根據VAERS數據，Moderna mRNA疫苗每百萬劑可出現3次嚴重的過敏事件（0.0003%），輝瑞/BioNTech mRNA疫苗每百萬劑可出現5次嚴重的過敏事件（0.0005%），對於牛津-阿斯利康疫苗（腺病毒載體疫苗），在截止目前的300多萬例接種中，已經證實有30例嚴重過敏反應。
近兩日，丹麥報道有接種牛津阿斯利康腺病毒新冠疫苗者出現嚴重血栓事件，多國暫停接種該疫苗，引發各界擔憂。為此，3月11日，歐洲藥品管理局（EMA）表示，目前尚沒有證據表明血栓事件與疫苗接種有關，在接種疫苗人羣中發生血栓事件的數量不高於普通人羣中的數量。EMA藥物警戒風險評估委員會（PRAC）已經在審查阿斯利康疫苗的血栓不良事件，但是也表示由於疫苗的獲益高於風險，故在血栓事件調查期間，該疫苗仍可以使用。[7]
這些疫苗引起過敏反應的具體原因尚不清楚，美國國家過敏和傳染病研究所（National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIAID）已經設計了一項臨牀試驗來明確潛在的原因。研究人員懷疑，脂質納米顆粒（LNP）中含有的聚乙二醇（PEG）可能是引起過敏反應的物質。目前沒有直接歸因於新冠疫苗的死亡事件。
嚴重不良事件發生率到底高不高？
那要和既往常用的疫苗比一比！
首先，讓我們來看看國內幾種常用疫苗的嚴重不良事件發生率[8]。
中國2016年不同疫苗AEFI分類報告結果（部分）
根據2016年中國疑似預防接種異常反應監測數據分析顯示，AEFI總報告發生率為3.901/百萬例（包括一般反應和異常反應，0.03901%），其中嚴重AEFI發生率為1.6/百萬例（0.00016%）。
再來看一項全球性的研究數據[9]。
2009年~2011年間的25,173,965例疫苗接種，共確認33例嚴重過敏反應（注：該研究中對嚴重過敏反應的定義，是指急性、全身性、多器官系統受累、具有潛在致命性的過敏反應），發生率約為1.31/每百萬接種（0.00013%）。數據如下：
全球幾種常用疫苗的嚴重超敏反應的發生率（部分）
但是，不同的疫苗，嚴重AEFI的發生率也存在一定差異，mRNA疫苗並沒有超過既往單個疫苗的高值。當然，由於mRNA疫苗的應用時間尚短，它的長期安全性等尚未解答的問題，還需要經歷更長的考驗。
相比mRNA疫苗，重組腺病毒載體疫苗和滅活疫苗的大樣本量、完整公佈的數據較少，這裏就分享兩個正式發表的數據。2020年8月，重組腺病毒載體新冠疫苗的II期臨牀試驗結果發表在《柳葉刀》[10]，共納入508名符合要求的志願者，其中253人接種高劑量疫苗（1×10^11 病毒顆粒），129人接種低劑量疫苗（5×10^10 病毒顆粒），126人接種安慰劑。不良事件評估主要結果如下：
科興的新冠滅活疫苗I/II期臨牀試驗結果，於2021年2月在《柳葉刀·感染》（Lancet infection）上公佈[11]。試驗納入≥60歲的健康志願者，觀察期為28天，給予患者3種不同的接種劑量，分別為1.5 μg組、3 μg組、6 μg組。安全性結果顯示每組出現任何不良事件的發生率分別為：
嚴重過敏反應的發生率極低
一般反應似乎也不少
如果出現不良反應，該如何應對？
一、一般反應
1、局部反應，包括注射部位的疼痛、紅腫等，多在注射疫苗12~24小時出現，紅腫範圍一般不大，僅有少數人紅腫直徑＞5 cm，這種情況一般在24~48小時逐步消退。輕度的局部反應無需處理，紅腫的早期可以局部冷敷，減少組織充血。
2、全身反應，包括髮熱、疲乏等，一般持續1~2天，少數患者還會出現噁心、嘔吐、腹瀉等胃腸道症狀，一般接種當天多見，很少有持續2~3天的。發生輕度的全身反應後，加強觀察，一般不需要特殊處理，適當休息，多喝開水，注意保暖。症狀較重者，可以根據情況使用退熱劑等藥物，必要時送醫院觀察治療。
二、異常反應（主要就是指過敏反應）
1、症狀較輕者觀察即可，無需用藥。如果出現瘙癢、皮膚潮紅、蕁麻疹等，醫生會根據情況給予患者口服抗組胺藥H2受體拮抗劑、糖皮質激素等治療；如果出現支氣管痙攣的症狀，例如胸悶、憋氣等，可吸入短效β2受體激動劑，並聯系轉急診中心繼續觀察治療。除了上述的症狀，還可能發生濕疹、水腫、紫癜等，一般無明顯急性不適症狀，無需採取緊急措施，可根據情況安排患者至相應專科就診。
2、急性嚴重的過敏反應，即過敏性休克：及其罕見，但是一旦發生，可危及生命。主要表現為低血壓、大汗、皮膚蒼白、呼吸困難、暈厥、意識不清等，發展非常迅速，可在疫苗接種後幾分鐘內發生，多在30分鐘內，極少超過1小時，這也是為何要求在接種疫苗後留觀至少30分鐘。
如果發生過敏性休克，腎上腺素是最優先緊急處理的藥物，同時需維持氣道和呼吸，監護輸液等。部分疫苗接種點的緊急醫療保障能力有限，需在保證緊急搶救的情況下，轉去急診醫療中心繼續治療。
3、其他較嚴重的過敏反應是十分罕見的。例如過敏性紫癜、Arthus反應、吉蘭巴雷綜合徵、腦脊髓膜炎等，可在接種後數日或數週發病。一旦發病，需要去相應專科評估就診和治療。
疫苗在人類和疾病的抗爭中扮演了舉足輕重的角色，是舉世公認的最經濟、方便、有效的預防和控制傳染病的手段。但是，沒有任何一種疫苗可以達到絕對的安全（就好像世上沒有絕對的自由）。
由於疫苗的接種對象主要是健康人羣，因此公眾承擔風險的能力較弱，人們對疫苗安全性的要求更高。很多時候，對一種事物的恐懼和不信任，很大程度上來源於“不瞭解”。因此，儘可能讓大家理解疫苗的作用機制，儘可能公佈疫苗接種的相關數據，讓大家明白疫苗帶來的獲益遠高於風險，是增強對免疫接種信心的重點。當然，對新型疫苗安全性的評估，我們還有很多問題需要時間去解答。總體來説，疫苗是絕大多數人的“天使”。
參考文獻
[1] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines/Pfizer-BioNTech.html
[2] https://blog.jonasneubert.com/2021/01/10/exploring-the-supply-chain-of-the-pfizer-biontech-and-moderna-covid-19-vaccines/
[3] https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines/janssen.html
[4] Fernando P Polack, Stephen J Thomas, Nicholas Kitchin, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020;383(27):2603-2615.
[5] https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-2021-1-27-21.html
[6] https://www.nature.com/articles/d41586-021-00290-x
[7] https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-prac-investigating-cases-thromboembolic-events-vaccines-benefits
[8] 許滌沙，李克莉，武文娣，等. 中國2016疑似預防接種異常反應監測數據分析.中國疫苗和免疫.2018;24(3):299-322.
[9] McNeil MM, Weintraub ES, Duffy J, et al. Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J Allergy Clin Immunol 2016;137:868–78.
[10] Feng-Cai Zhu, Xu-Hua Guan, Yu-Hua Li, et al. Immunogenicity and safety of a recombinant adenovirus type-5-vectored COVID-19 vaccine in healthy adults aged 18 years or older: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet. 2020;396(10249):479-488.
[11] Zhiwei Wu, Yaling Hu, Miao Xu, et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of an inactivated SARS-CoV-2 vaccine (CoronaVac) in healthy adults aged 60 years and older: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1/2 clinical trial. Lancet Infect Dis. 2021;S1473-3099(20)30987-7.