膽小勿入:你們的親人送入ICU,都會受到哪些“酷刑”_風聞
推医汇-汇聚健康行业资讯,推动学术交流。2021-03-18 15:41
一個35歲的獨腎患者,發生了腎結石、感染、感染性休克,病情危重,已經昏迷,病人老婆簽字送入ICU,經過2個星期的處理後,患者重獲新生,不發熱了,感染指標下降了,尿量開始增多了,休克逆轉了,人也清醒了,成功轉出ICU。
轉出ICU的時候,他説,下次如果病情重,堅決不進ICU了。太恐怖了。他妻子連忙呸呸呸,不説那不吉利的話,萬一真有下次,還是得把你送進去,否則咱娃就沒爸爸了。

還有一個80歲的重症肺炎老太太,這幾年進了2次ICU,每一次都讓她死裏逃生。這一次肺部感染又加重,呼吸很急促,我去看她的時候,她拉着我的手,問什麼時候ICU有牀,想去ICU“調理調理”。這個老太太自然知道,所謂的調理,是需要氣管插管、接呼吸機等有創治療的。
還有一個60多歲的肝硬化患者,肝硬化晚期,併發症很多,這次是消化道大出血,失血性休克,病人還清醒,簽字堅決不去ICU。雖然兒子們力勸,但病人自己內心已經定好了,不去ICU,死就死。
還有一個40多歲的重症胰腺炎患者,從消化內科轉入ICU。家屬求我們一定要積極努力,全力以赴。我們也不敢絲毫懈怠,該做的治療都做了。但病人最後還是走了,走之前已經昏迷,家屬來不及説上一句話,讓人遺憾。更重要的是,這次住院費用達到了20萬,除去醫保報銷那部分,自己還要出將近10萬。人財兩空。
ICU到底是什麼樣的地方?簡單地説,全院最危重的病人都會集中到ICU,在這裏得到最全面的監護和治療,一個ICU的水平,往往代表着這個醫院的綜合實力,這句話並不誇張。

但ICU也是讓人害怕的地方,病人在這裏會受盡各種折磨,曾經有家屬申請進ICU探視,事後用“觸目驚心”形容內心的恐懼。
病人太辛苦了。
好吧,為了讓大家更瞭解ICU,我們今天把ICU所有的操作都羅列出來,讓大家有個基本的認識。或許多認識,就沒那麼害怕了,畢竟這些看起來很殘忍的手段,目的都是為了解決病人的痛苦,挽救他們的生命。
一、呼吸機輔助通氣
這是我必須第一個要講述的,因為所有進ICU的病人,幾乎都會面臨心肺功能的衰竭,而肺臟的功能是吸氧和排出二氧化碳,如果呼吸衰竭了,病人會極度缺氧、二氧化碳瀦留,表現為呼吸急促、喘息、氣短等,嚴重者會昏迷。

為了幫助患者通氣,幫助患者“吸入”氧氣,排出二氧化碳,我們需要用到呼吸機。呼吸機的目的就是給病人打入氧氣,同時肺臟回縮自動排出二氧化碳,從而緩解呼吸衰竭,緩解呼吸急促、喘息等症狀,讓病人更加舒服。
我們平時吸氣的過程是這樣的:大腦意識到要吸氣了,於是發放指令給胸廓的呼吸肌肉,呼吸肌肉(包括肋間肌、膈肌)就會收縮,整個胸廓會擴張,此時胸腔裏面產生了負壓,大氣壓就會把氣體“壓”進肺部。所以正常的吸氣是負壓驅動的。
而呼吸機,是完全的正壓通氣,外界的呼吸機,直接把氣體打入肺部,而不是因為胸廓舒張引起吸氣。呼吸機本身也會帶來併發症,比如導致氣壓傷、呼吸機相關性肺炎等。

如果一個人是昏迷的,並且沒有自主呼吸(比如腦疝),那麼使用呼吸機就不會很辛苦。但如果病人是清醒的,有自主呼吸,那就要人機協調才行了,否則你自己想呼氣,呼吸機正好給你打氣,那就很難受。為了使得人機協調,醫生會酌情使用鎮靜藥。讓患者充分休息,放鬆。
二、氣管插管
這是一個會讓患者很難受的操作。
人體和呼吸機是分開的,呼吸機要怎麼樣才能把氣體打入肺部呢?那就需要藉助一個氣管插管導管。醫生首先用喉鏡,把患者嘴巴、咽喉挑開,看到聲門後,再把一個長約30cm,粗約1cm的氣管導管從患者口腔放入,直達聲門,過了聲門後進入氣管。

(這是氣管插管的裝備:喉鏡&導管)

(這是氣管插管過程)
氣管插管是很難受的,清醒的病人很難耐受氣管插管,試想一下,平時我們吃飯有一粒米飯不小心嗆入氣管,都會讓我們嗆咳到飆淚。此時,是一根手指般粗的導管硬生生插入氣管,難受成什麼樣大家應該能想象。
為了減輕患者不適,我們往往需要用到鎮靜鎮痛藥,比如咪達唑侖、嗎啡、瑞芬太尼等藥物。患者如果用上鎮靜鎮痛藥,會馬上失去知覺,從而耐受氣管插管。但我們也不能長期使用大量這類藥物,因為這些藥物會影響患者呼吸、血壓。權衡利弊、適可而止是原則。

(呼吸機連接氣管導管)
插好氣管導管後,就用呼吸機連接氣管導管,呼吸機的氣體就通過這根氣管導管進入人體肺部,輔助通氣。
三、負壓吸痰
患者被插上氣管插管後,沒辦法自己咳痰了,如果痰多,必須靠醫生護士通過負壓來吸痰,要知道,每一次吸痰管伸入患者的氣管裏面,都是一頓折磨。雖然痰吸出來了,但是吸痰管難免會碰到氣管壁,會強烈刺激患者,引起劇烈嗆咳。
有嗆咳,還是好的,以後拔除氣管導管後還能自己咳痰。最怕是沒有嗆咳能力的患者,如果把氣管導管拔了,可能咳痰都不會了。不會咳痰,往往意味着治療失敗。因為隨便一口痰咳不出來,都可能造成窒息。

四、纖維支氣管鏡檢查
對於一些嚴重肺部感染的病人,很有可能需要做纖維支氣管鏡檢查或者吸痰。普通的吸痰管只能伸入患者的氣管隆突,更深的痰就沒辦法吸出來了,只能靠患者自己嗆咳,或者通過纖維支氣管鏡。

纖維支氣管鏡是一根6mm左右粗的軟管,這個軟管前頭有攝像頭,伸入氣管裏面能看到裏面的情況,同時還能有負壓吸引功能,可以吸痰。
做纖維支氣管鏡檢查也是很辛苦的,患者會嗆咳到眼淚都彪出來。所以也需要適當的麻醉鎮靜。有些痰多的患者,可能需要1天做幾次,難受程度可想而知。
五、深靜脈穿刺
普通住院病人靜脈輸液時,都是打一個簡單靜脈留置針就可以了,在手背或者手臂找一根比較明顯的靜脈,扎一針,接注射器,就可以輸液了。

對於ICU的病人來説,這樣的留置針是不夠用的。首先,普通的靜脈留置針補液速度不夠快,對於需要搶救的病人來説,補液速度是很關鍵的。其次,普通表淺的留置針最好不要用一些血管活性藥物(比如升壓藥),以為一旦藥物外泄,可能引起局部組織壞死。
基於上述兩個原因,ICU的病人通常都需要打一個比較深的靜脈(深靜脈穿刺),比如打股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈等,這些靜脈位置比較深,而且比較粗,非常利於搶救用藥。

要穿刺這些位置深的靜脈,還是需要一定的技術的,這也是ICU和麻醉科醫生的絕技。因為都是盲穿,醫生先經驗性找出大概的靜脈位置,然後在這個部位進穿刺針。隨着醫學進步,現在可以用超聲來輔助穿刺了,超聲可以找到靜脈,看着靜脈進針。
為了減少患者的疼痛,醫生肯定會有局部麻醉的,甚至還會全身鎮靜,做到讓患者充分放鬆。為了減少穿刺感染可能,醫生會充分消毒、鋪巾。

建立好了這個深靜脈通路,才有可能在搶救的時候更方便地使用腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物,才有可能在20分鐘內快速滴入500ml甚至更多的液體。才有可能挽救患者瀕危的生命!
六、持續腎臟替代治療
如果患者感染嚴重,或者本身有腎功能不全,這次病危有可能對腎臟造成新的打擊,引起急性腎功能衰竭,無尿,內環境紊亂。這時候則需要做持續腎臟替代治療(CRRT)。
所謂的持續腎臟替代治療,需要用到一台機器(牀旁血濾機)。醫生首先會給患者穿刺一個深靜脈,往靜脈裏面置入一根直徑4mm左右的導管,這根導管會連接血濾機管路,開啓血濾機,血濾機通過導管把血液抽出來,過濾乾淨(模擬腎臟功能)後再輸回體內,這個過程就叫做腎臟替代治療,有時候這個治療也能清掉血液裏面的炎症介質,於是也有人把這個治療叫做血液淨化治療。
(這是百特血濾機)
ICU的這種血濾機跟腎內科那種透析機,原理差不多,都是替代腎臟幹活的。但是ICU的有特殊,就是出血速度比較慢,工作速度也比較慢,經常是24小時不間斷運轉的。這樣做的好處是減少對危重患者血壓的衝擊。
而腎內科的透析機,是一個星期做3次,每次做4-5個小時,做完就回家。這種透析速度是很快的,普通患者能承受。但是危重患者不一定能承受。試過很多次危重患者上這種透析機會發生心跳驟停,非常危險。
七、ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)
當一個嚴重呼吸衰竭,比如急性呼吸窘迫綜合徵的患者,通過呼吸機已經不能滿足患者的基本氧氣需求了,那就必須更進一步支持。此時只有上ECMO了(體外模肺氧合,簡單理解為人工肺)。ECMO是肺支持的終極手段,原理是把患者血液引出來到機器上,在機器上進行氧合,氧氣進入紅細胞後,再回輸體內。整個氧合過程不再依賴肺臟。

而呼吸機,只能説是通氣機。呼吸機只負責把氧氣打進氣道、肺,如果肺還有功能,那麼呼吸機還是可以起到作用的。如果肺完全毀損了,呼吸機把氣體打進來也沒有用。這時候只能用ECMO了。
ECMO讓很多人的生命得到延續,等到基礎病因好轉後,再脱掉ECMO,重新用回呼吸機。但如果是一些終末階段的病人,不建議使用ECMO。因為ECMO並非治療手段,僅僅是支持手段。如果病因無法去除,病人要永遠用ECMO麼?很不現實。
(ECMO的示意圖)
知道ECMO的費用麼?開機費6萬,以後每天2萬,差不多是這個數,而且醫保不報銷。如果是急性病情,有希望逆轉的,上幾天ECMO過渡過渡是可以的。如果是終末階段病情,那就沒必要了。
畢竟上ECMO,也是需要穿刺患者的動脈、靜脈的。這些都是有創傷的,雖然是微創。
八、動脈穿刺術
病情危重的病人,我們需要測量血壓。如果是普通的袖袋無創血壓,只能是十幾分鍾或者幾分鐘測量一次,而且可能會有誤差,沒辦法及時反映患者的病情。要知道,ICU的病人,性命危險程度有時候是以秒鐘、分鐘計算的,所以我們需要時時刻刻都看到患者的實時血壓。

這就需要穿刺動脈,直接測量動脈血壓了。穿刺到動脈後,插一根穿刺針在動脈裏面,穿刺針尾部接電線、導管等,直接連到牀頭的心電監護儀,調節好模式,就可以直接測量到患者的動脈血壓了,每一次心跳都會有一次血壓。這叫連續動脈血壓監測。
有了患者的血壓,我們ICU醫生就心中有數了。否則過了幾分鐘都沒看到血壓,會讓人心神不寧的。數據,數據,非常重要。
穿刺到動脈並且放置留置針後,以後要抽血、做動脈血氣什麼的,就無需頻繁扎針了,直接從這裏抽取動脈血就行。痛一次就可以了。為了減少疼痛,有時候護士讓在穿刺部位塗抹一些局部麻醉藥。
九、胸腔穿刺術
如果患者有肺炎、肺癌、肺結核,或者心力衰竭等,可能導致胸腔積液。所謂的胸腔積液,就是在胸腔裏面積聚了液體。正常情況下,胸腔不應該有很多液體的,僅有一點點液體而已。但疾病狀態下,比如肺癌,滲出液體會很多,這些液體就會落入胸腔,導致胸腔積液,或者積血。

胸腔積液的存在,會影響肺膨脹,影響通氣,患者會覺得缺氧、氣不夠。為了解決這問題,我們需要進行胸腔穿刺術,把裏面的液體抽出來。同時,可以把液體拿去化驗,瞭解液體的性質,從而推測產生胸腔積液的病因。再針對病因治療。
胸腔穿刺的過程比較簡單,就是在兩根肋骨之間進針,直接懟入胸腔裏面,如果有液體出來,那就説明穿對地方了。很少情況下,可能會穿到血管,造成大出血。也可能穿到肺,把肺給捅破了,導致氣胸。為了預防這些併發症,醫生需要打起12分精神,嚴格按照操作規程。

十、腹腔穿刺術
如果是肝硬化腹水或者其他原因導致的腹水,或者是腹部外科手術(比如膽囊、胰腺、胃、結腸等)後的病人,一般都會留置腹腔引流管,或者需要做腹腔穿刺術,目的就是排出腹水或者觀察內出血情況。

十一、胃管
凡是插了氣管導管的病人,都需常規留置胃管。因為口腔有氣管導管,沒辦法經口進食,只能通過胃管打入營養液或者流質飲食。
插胃管相對來説沒那麼難受,胃管一般粗細差不多7-8mm,通過鼻腔置入,一直吞入食道,進而入胃。從門齒開始計算,插入胃管長度一般要50cm。

得益於胃管,病人可以進食營養液,可以保證機體的營養需求。是抵抗疾病的根基。
有時候需要口服藥物時,也可以通過碾碎藥物,直接通過胃管打入。
十二、尿管
對於一個病重的患者,尤其是有腎功能衰竭的患者,我們需要時刻留意患者的尿量。如果沒有尿管,那就沒辦法很好監測病人的尿量。要知道,尿量時刻反應病情的變化。

一個嚴重感染的病人,如果發現尿少了,要警惕有休克了。如果一個出血的病人,尿少了,要警惕出血性休克了。另外,一些患者使用了鎮靜鎮痛藥後,自己解小便的能力會受到障礙,也需要尿管的幫助。
有了尿管,我們可以監測危重病人每一個小時的尿量。

當然,插尿管也是比較難受的。尤其是男性病人,充分潤滑尿管後,直接從尿道口懟入,即便有潤滑了,還是會感到疼痛的,但過幾天慢慢的就會耐受了。
以上是ICU常規的一些操作,多數病人都會使用到上述幾個甚至全部操作,如果沒有鎮痛鎮靜藥,患者會有很大的不舒適。為了減輕患者痛苦,適當使用鎮靜藥鎮痛藥是很必要的。
等到患者病情好轉後,我們再逐步停用鎮靜藥,就好像動物冬眠一樣。春天來了,萬物復甦!
ICU是一個讓人望而生畏的地方,但這裏同時也是希望的起點。
患者由於有氣管插管,不能講話,而且經常會感到口渴,但是又不能喝太多水。關鍵是隔壁牀可能要搶救了,各種機器滴滴答答報警,燈火通明,徹夜難眠。

患者躺在牀上,喪失了行動自由。大小便都得在牀上解決,護士會在患者屁股下墊一個尿片,如果大便了再清理,重新換乾淨的。
我們通常會給患者幫助手腳,我們管這叫束縛。如果沒有束縛,患者在迷糊之中很有可能拔掉了氣管插管,或者拔掉胃管,拔掉尿管,拔掉各種引流管,拔掉各種穿刺針。
拔掉這些東西,是非常危險的。如果拔掉的是氣管插管,那就更加危險,患者很有可能因為沒有呼吸機輔助通氣,而瞬間缺氧,醫生必須以最快的速度重新插回氣管插管,並且藥物鎮靜,才能讓病人重新緩解下來。
ICU的病人,都是浴火重生。有些人進來了,得以恢復,活着出去。有些人進來了,在這裏度過了生命最後一刻。

不管如何,不管人們多害怕它,ICU的確能給予人希望。當我們把一個病人成功交回給家屬時,那種自豪感,無可比擬。
當然,ICU的費用也很高,平均一天花費1-2萬不出奇,如果有醫保,壓力會小很多。有些醫保能報80%甚至更多。
希望我的講述,讓你對ICU有更多的瞭解。