四輪醫保談判後，為什麼醫院裏還是買不到創新藥？_風聞

　　文 | 雷公   編 | 錦瑟

　　是誰阻攔“最後一公里”？

　　2020年底，家住浙江省温州市的金先生十分焦慮。

　　他跑遍了全市的醫院，都買不到一種叫做“吡啡尼酮膠囊”的藥。這是治療特發性肺纖維化的特效藥，2017年就通過價格談判，進入了國家醫保報銷目錄，2019年和2020年都續約成功。

　　“為什麼進入了醫保，温州市內所有醫院都買不到？”金先生大惑不解，他在人民日報健康客户端留言板上投訴。

　　浙江省醫保局對於此事向媒體回應：吡非尼酮膠囊確為浙江省藥品採購平台掛網藥物，但沒有醫療機構和藥店在平台上提交採購需求。

　　金先生的遭遇並非個例。今年初，90後男孩為了給58歲父親治病，在醫生的建議下，自費在藥店購買了50多萬元醫保範圍內的藥品。察覺後，多次與醫院和藥房交涉未果，導致對簿公堂，要求索賠醫藥費44萬元。

　　創新藥物進入醫療機構存在“最後一公里”的問題，這已經不是個案，而是在一定範圍內的普遍現象。業內認為，這必須通過制度進行查缺補漏。

　　今年兩會期間，全國政協委員、中日友好醫院原副院長姚樹坤遞交了一份《關於暢通1類新藥快速准入醫療機構機制、提高患者可及性的建議》，指出：“救命藥”納入醫保形同虛設，很多患者在醫院買不到，只能到自費藥房購買。

　　創新藥入院難背後原因複雜。公立醫院的考核機制、生產企業銷售和鋪貨的能力以及廣大患者的認知水平等多重因素都有影響，想要破解，並非一朝一夕之事。

　　進院率僅15%

　　大幅降價沒能換來市場

　　創新藥品進入醫保的通路十分順暢。2020年底，最新一輪醫保談判落幕，119種新藥入圍，平均降幅達到50.64%。

　　在經過醫保談判之後，創新藥的價格被大幅壓低，入圍的3款國產PD-1產品的年治療費用從30萬元降至不足10萬元。

　　君實、恆瑞、百濟三家藥企在降價進入醫保之後，不約而同地暫停了贈藥計劃，讓一些通過贈藥獲得產品優惠的患者再次陷入困境：醫保只能報銷指定適應症，對於廣泛存在的超適應症用藥，醫保不報銷，企業又不給優惠。

　　根據中國藥學會對國內1420家醫院的統計調查，以2018-2019年納入國家醫目錄的創新藥為例，至2020年第三季度進院率僅為15%—25%。

　　創新藥物要進入醫院，就必須通過醫院的藥事委員會開會討論，同意後方能進入醫院的用藥目錄。由於全國各地經濟水平的差異，每家醫院對創新藥的態度不一，大部分醫院對創新藥品的使用相對謹慎。

　　微芯生物董事長魯先平對此頗為苦惱：藥事委員會有的是半年開一次會，有的則長達兩年開一次會。即使召開藥事委員會會議，也並不意味着創新藥就肯定能進入醫院。

　　因為價格太低，醫院還在猜疑藥企。“有些醫院懷疑產品降價後，藥企因控制成本而減少供貨。”藥企內部人士表示，這導致醫院索性不用創新藥。

　　另外，企業要想在醫院多賣產品，還需要佈署銷售團隊，才能最大程度地推介藥品。對很多創新藥企來説，一切都是空白的，醫院大門這麼難進，到底招募多少人馬合適？不同企業的選擇也不同，這在一定程度上也制約了新藥進入醫院的速度。

　　在日益競爭的市場環境下，藥企都在想着儘早佈局商業網絡，下沉縣域和基層市場，激活尚未開發的醫療市場，加強與醫生和患者之間互動溝通。不過，紙上談兵容易，如何落地執行才是關鍵，無疑考驗着每家藥企的綜合能力。

　　醫院虧損缺乏動力

　　二次議價令企業無力承受

　　其實在醫療機構的層面，創新藥入院難還有更深的障礙，至少面臨三重障礙。

　　自2017年起，醫療機構的“藥品零加成”政策在各省落地之後，醫院藥房從過去的利潤中心眨眼間變成不賺錢的部門：進藥越多，賣得越多，虧得越多。不少創新的生物藥需要冷凍儲存，比普通化藥的存儲要求高、成本大，藥房接納創新藥沒有任何“好處”，導致對新藥的引入缺乏動力。

　　醫療機構的總額預付和藥佔比則是創新藥進入醫院的第二個“攔路虎”。2015年5月，國務院辦公廳發佈了通知要求，到2017年試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

　　“藥佔比”有效地控制了醫療機構不合理用藥的行為，但對於單價過高的創新藥來説，醫生開藥意味着要佔用整體金額，否則將會面臨行政部門的處罰。這對醫生或患者來説並不十分公平。

　　更為關鍵的是，無論是創新藥還是普通的仿製藥，醫生的酬勞是按照處方數量計算，並不能是因為單價高的創新藥而增加收入。4款國產PD-1在醫保降價之後，最便宜的80mg特瑞普利單抗也要每支906.08元。而拜耳的拜唐蘋在進入集採之後，市場零售價降到每盒30片才5.42元。

　　醫院每開出一支80mg的拓益PD-1，涉及的費用可以開出近200盒拜糖平。更多的病人數意味着醫院在掛號、其他用藥上有更多的收入。如果有限的總額費用都用在PD-1這樣的品種上，醫院一年治不了幾個病人，自己的“生路”也會被幾個金額高的大品種堵死。

　　中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心主任張澍認為：**醫保想少付錢，醫院想多創收，這一矛盾讓患者利益被放到了一邊。**好的政策在執行過程中變了味。

　　很多醫院為了引進創新藥、同時保住利益，採取的辦法是創新藥進院“二次議價”。曾有藥企人士表示，他所在公司在進入南方市場時，有些醫院會要求再讓10%，有些則是直接開出八折的價格，否則免談。

　　貝達藥業董事長丁列明曾在2017年公開表示，公司的肺癌治療藥物“凱美納”在通過醫保談判之後也遭遇了各省醫院的二次議價，醫院要求3%、5%、10%、20%不等的返點。

　　全國多地衞生監管部門明確禁止“二次議價”，但在取消藥品加成，嚴格限制藥佔比後，在政府補貼不到位的情況下，醫院為了維持經營，不得不想各種方法掙錢。

　　企業也很快有了對策。藥品進入價格談判和集採後，如果不能進院，意味着降價的努力白費。為了應對醫院的“二次議價”，企業就在藥品的談判價格或集採中標價定得高一些，留出空間來。

　　這顯然和國家降低藥品價格、提高藥物可及性的初衷相悖。

　　僵局待解

　　創新藥是否過多？

　　造成目前創新藥進院的現狀，醫院、企業、患者各方都有責任，需多方齊抓共管、“疏堵結合”方能奏效。

　　事實上，大批創新藥希望能一股腦進入醫療機構的想法並不現實。自2017年起的四批醫保談判已有近150種創新藥入圍。但衞健委在對公立醫院的考核中，對藥品品種數量有明確的限制：三級醫院≤1500個，二級醫院≤1200個。

　　倘若大批創新藥進入醫院目錄，這意味着很多藥品會被剔除，可能就會涉及慢性病、多發病的臨牀常用藥。中國目前高血壓的患者人數超過3億，而糖尿病人數也超過了1.3億，這些慢性病人的用藥選擇需要保障。創新藥需要鼓勵，但結合目前國情，一擁而上也並不都是好事。

　　在有限的範圍內，醫院正在努力調動醫生、藥師應用創新藥物的積極性。今年2月，福建省三明市醫保局、市衞健委聯合發佈通知，**調整二級及以上公立醫院藥師服務費：**調高西藥藥事服務費（門診），由10元每人次調整為三級醫院15元每人次、二級醫院13元每人次；住院藥事服務費由30元每人次調整為三級醫院50元每人次、二級醫院45元每人次。

　　素有“醫改風向標”之稱的三明市，此番上調藥師服務費無疑又將醫改進程又向前推進了一大步。健識局獲悉，藥師立法已列入國家衞生立法計劃，醫院藥房的地位有望進一步提升。

　　另一方面，藥品生產企業應加大對醫院渠道和患者教育等工作拓展，**同時“兩條腿”走路，發展社會藥店成為創新藥未來的銷售渠道，**並不能將寶全部壓在醫院身上。

　　醫療機構的“最後一公里”問題一時還難以解決。多數專家認為，在醫院、企業、患者共同努力的同時，零售藥店，商業保險也是另一種選擇。但這需要一系列政策配套的支持，最終讓所有的患者都能病有所醫。