中國各地，甲狀腺癌過度診斷比例有多高？權威數據發表《柳葉刀》子刊_風聞

過去30年來中，全球範圍內甲狀腺癌發病大幅增加，但甲狀腺癌導致的死亡率幾乎在所有地區都相對穩定在較低水平甚至有所降低。由於超聲等現代診斷技術的廣泛應用，讓人們能夠檢測到大量以前難以發現的較小的腫瘤，而且以低風險的甲狀腺乳頭狀癌為主。因此，隨着發病率不斷攀升，甲狀腺癌過度診斷的問題也不斷得到探討。

世界衞生組織下屬國際癌症研究機構（IARC）在2020年發表的一項研究顯示，在一些國家中，甲狀腺癌病例中多達60%-90%是因過度診斷而發現的。過度診斷的現象也可能正在影響中國。在2003-2011年期間，中國甲狀腺癌病例每年平均增長20%，但各地區之間並不均衡。

《柳葉刀-糖尿病及內分泌學》最新發表一項研究，進一步分析了中國不同地區甲狀腺癌的流行病學特點和過度診斷情況。研究由國際癌症研究機構學者領銜，論文第一作者為中山大學腫瘤防治中心李萌萌研究員，中國國家癌症中心鄭榮壽老師、張思維教授、魏文強教授共同參與研究。

截圖來源：The Lancet Diabetes & Endocrinology

發病率高而死亡率低，乳頭狀癌增加顯著

研究團隊基於中國大陸35個癌症登記處在2008-2012年期間的數據進行了分析。在此期間，共有27842例15-84歲的新診斷甲狀腺癌患者。女性和男性的年齡標準化發病率分別為16.8例/10萬人和5.3例/10萬人。

中國不同地區之間的發病率差異非常之大，上海、杭州的發病率“遙遙領先”、其次為嘉興、江門、武漢、北京、廣州、哈爾濱、珠海、中山、連雲港、無錫等地。

與此同時，城鄉差異顯著。在21個城市登記處，甲狀腺癌發病率顯著高於附近農村地區。城市地區，女性和男性的年齡標準化發病率分別為 19.0例/10萬人和6.1例/10萬人，附近農村地區分別為4.9例/10萬人和1.4例/10萬人。這種地理差異主要體現在甲狀腺乳頭狀癌上。

▲不同地區15-84歲女性（A）和男性（B）甲狀腺癌的年齡標準化發病率。綠色-乳頭狀癌；藍色-濾泡狀癌；橙色-髓樣癌；紅色-未分化型癌；黃色-其他亞型；灰色-未區分。（圖片來源：參考資料[1]）

對於積累了至少10年數據（2003-2012年）的癌症登記處，研究團隊還評估了2003-2007年和2008-2012年期間的發病率變化。數據顯示，在這兩個不同時期，上海、嘉興和嘉善縣的年齡標準化發病率在女性和男性中分別增加了10例/10萬人和5例/10萬人，發病率的相對增幅翻了一倍多！

和發病率相反的是，中國的甲狀腺癌死亡率仍然很低，2010年甲狀腺癌的年齡標準化死亡率在女性和男性中分別為0.35例/10萬人和0.19例/10萬人，遠低於發病率。女性和男性中的發病-死亡比分別超過了40和20。即便是在浙江省這樣的高發地區，甲狀腺癌的年齡標準化死亡率在2000-2012年期間都始終保持在相對較低的水平。

普遍過度診斷，城市地區更明顯

根據全球範圍內的觀察，甲狀腺癌過度診斷的一個明顯特徵是，發病率的增加通常伴隨確診年齡的變化——新診斷患者年齡大多在中年（35-64歲），而不是老年（65-84歲）。中國許多地區的數據也確實表現出了相似的趨勢，發病年齡呈現倒U形。

在年齡標準化發病率高的城市地區以及上海和杭州等大城市中，這種現象尤為明顯，但在農村登記處中沒有觀察到這一現象，除了嘉善縣。大量女性在30-49歲期間被診斷出甲狀腺癌，可能是因為婦科和產科健康需求，讓女性有更多就診機會。

▲城市地區甲狀腺癌年齡標準化發病率，在各個年齡組間呈現明顯倒U型。紅線-女性，藍線-男性；實線-實際觀察發病率，虛線-預期發病率。（圖片來源：參考資料[1]）

基於預期發病率和實際觀察到的發病率，研究團隊推算認為，2008-2012年期間，在所有21個城市地區癌症登記處，女性甲狀腺癌中有83.1%是過度診斷，男性中也高達77.3%。其中，上海、杭州、武漢、北京、廣州的過度診斷比例最高，佔男女甲狀腺癌病例總數的70%以上，在女性中的過度診斷更是普遍超過80%。在所有14個農村地區的癌症登記處，估計女性60.4%和男性59.2%的甲狀腺癌病例為過度診斷。

▲2008-2012年不同地區女性甲狀腺癌的年齡標準化發病率，病例數和過度診斷比例。*為農村地區。深藍色為過度診斷，淺藍色為正常診斷，灰色為未區分數據。（圖片來源：參考資料[1]）

▲2008-2012年不同地區男性甲狀腺癌的年齡標準化發病率，病例數和過度診斷比例。*為農村地區。深灰色為過度診斷，白色為正常診斷，淺灰色為未區分數據。（圖片來源：參考資料[1]）

哪些因素與過度診斷有關？

進一步分析顯示，甲狀腺癌發病率與經濟水平和醫療資源豐富程度密切相關。隨着GDP和每千人牀位數的增長，甲狀腺癌發病率也不斷走高。當僅分析甲狀腺乳頭狀癌病例時，結果是相似的。

在醫療服務可及性更好、當地人羣承受能力更好的地區，甲狀腺癌的過度診斷更多。目前，中國還沒有統一的甲狀腺癌篩查計劃，但中國不少體檢服務已經納入了甲狀腺超聲檢查。一項中國大陸地區的調查顯示，在普通人羣中，通過超聲檢查發現的甲狀腺結節患病率為20.4%。大量亞臨牀疾病人羣基數，加之越來越廣泛的檢查可能共同導致了城市地區高比例的過度診斷。

研究團隊特別指出，儘管農村地區更少出現過度診斷，但並不意味着不必重視。一方面，農村地區發展不平衡，比如明顯過度診斷的嘉善縣是中國百強縣。另一方面，隨着中國城市化進程和社會經濟的快速發展，甲狀腺癌過度診斷的趨勢可能會蔓延到農村地區。

圖片來源：123RF

小結

總結來看，研究團隊認為中國許多癌症登記處的數據已經表現出甲狀腺癌過度診斷的典型流行病學特徵，這些特徵包括：

發病率存在巨大地理差異，在短時間內發病率迅速增加而死亡率沒有相應增加，乳頭狀癌佔很大比例，確診年齡曲線的嚴重失真，與社會經濟發展程度相關。

研究最後，作者團隊強調，被過度診斷為甲狀腺癌的患者會接受不必要的治療，並面臨着沉重的疾病負擔和生活質量損害，比如甲狀腺切除術和終生激素替代療法。作為新興經濟體，這些數據是對中國自身醫療服務合理使用的預警，也為處於類似發展階段的其他國家地區提供了借鑑。

參考資料

[1] Mengmeng Li, et al., (2021). Mapping overdiagnosis of thyroid cancer in China. The Lancet Diabetes & Endocrinology, DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00083-8