2萬億醫保基金“宮斗大戲”，各地醫院和醫保局上演“報銷”掐架潮_風聞

（本文轉自36氪）

政府的左右手博弈

現在，大眾視野之外，一場場有關醫保基金的大談判正在各地進行。

公立醫院正處於類似商業公司的“年報季”，公立醫院們會拿着自家的“年度醫療費用報表”，去找醫保局結賬。然而，醫保局卻不一定會認這筆帳，雙方得關起門來，坐在談判桌上談，就醫院上一年的醫療費用報銷以及當年醫療費用的預算制定等，展開多輪談判。

雙方談判的結果不會形成任何向公眾公示的文件，所以人們很難知情。36氪經多方採訪瞭解到，醫保和醫院每年的年度談判，雙方博弈的激烈程度，要遠勝於此前在帶量採購中進行的醫保談判。面對着作為醫療服務方的公立醫院，醫保局很難上演“靈魂砍價”。

在藥企和器械廠商面前，醫保局的“買方”身份讓醫保局處於強勢地位。但在和醫院的談判中，醫保局更多扮演的是“出納”的角色。

這樣的博弈談判，從2012年就已經開始，話語權一度掌握在公立醫院手中。不過，近年來，在國家醫保局推動的DRG（按疾病診斷相關分組）和DIP（按病種分值）付費的支付方式改革下，醫保和醫院博弈的天平正在傾斜。

這場少為人知的博弈，其實深切的影響着你我。

掐架緣由：總額預付值下的政府左右手博弈

雖然對於13.6億參保羣眾來説，我們走進醫院看病，是按項目付費，實報實銷，但醫院和醫保局之間的醫保費用結算，卻要複雜得多。

從2009年的新醫改以來，醫療保險支付制度改革越來越受到重視。2012年，人社部出台了《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，在全國範圍內推進總額控制，由此總額控制成為最基礎的管理和支付手段。

總額預付是指在一定區域內，當地醫保局和醫院年初確定總額預付額度，年底進行實際支付結算。這在某種程度上能扭轉醫保被動的“出納”角色，抑制醫院操控醫療費用的自主空間，達成控費目的。

總額控制通過將醫保基金預算整體分配到所有醫療機構、覆蓋所有醫療服務（包括住院和門診）來實現醫療費用增長的整體控制。在一個統籌區域內，醫保總額預算控制指標會預先直接分配給每家醫療機構，在年度範圍內，每個醫院的頭上就頂上了相應的“指標”。

假設某地市當年的醫保基金預算是50億元，那麼、市中醫院可能分別分到8億元、5億元的指標，其它各家也分到各自的預算指標。假設拿市第一人民醫院來説，當年它就得將自己的醫保基金控制在8億元左右，如果超出過多，或許就將自己承擔多出的部分。

指標的分配，通常按照“尊重既往、增量調節、風險分擔”的原則。

每家醫療機構總額預算控制指標會以過去（1-3年）實際發生的醫療費用為參照；增量調節是以地區基金預算總量的增長為基礎為每家醫療機構確定一個基金預算的增幅（調整係數），基金預算的增長部分既取決於地區基金預算總量的增長幅度，也取決於每家醫療機構的等級、過去的服務提供效率和資源浪費情況以及考慮一定的資源配置調節等因素。

風險分擔就是在年終清算時根據實際費用發生並結合監管考核情況，對醫療機構實際發生的費用超出或低於總額控制指標的部分，由醫保經辦機構與醫療機構按照一定的比例關係進行分擔或分享（結餘留用、超支分擔）。

醫保局將年度醫保基金預算指標分配下去後，指望達成地區基金預算總額控制的目標。如果區域內醫院提交的年度醫保數據沒有超過預算指標，那麼醫保局將本分的扮演“出納”的角色，如果超出過多，則需要與醫院談論如何分擔。畢竟對於出納來説，如果公司賬户上都沒錢了，那還怎麼報銷？

然而，在實際運行中，一些問題就產生了。

從 2012 年開始，各地陸續有醫院被爆出由於醫保預付總額的壓力，拒收醫保患者，相應的亂象頻頻見諸主流媒體。比如中國網 2013 年報道，長春市民於桂英突然昏迷，送到當地某三甲醫院後，被值班醫生告知“院裏有規定，省市醫保患者都不接了”，最後患者只能自費住院。同年財新網也刊出《患者被強令出院後死亡，多地現醫院推諉病人》，報道一名患者在廣州就醫時，遭遇醫院強令出院，出院三天後即發高燒，隨即病逝，而被強令出院的原因也是因為醫院控制醫保額度。

在執行總額預付值的過程中，各地公立醫院管理者由於缺乏精細化管理的能力和積極性，普遍採取了把總額指標分解到科室甚至再分解到醫生的做法。為了不超過總額指標，有些醫生和醫院自然會篩選患者，推諉危重和高費用患者，有時也會把責任推給醫保經辦部門，嚴重的情況下，有可能會導致醫保、醫院、醫生和患者四方衝突越來越大。

於是，作為醫療服務供給方的醫院和作為醫療服務買單方的醫保坐在了談判桌上，政府的左右手博弈便開始了。

最激烈的爭吵點：當年醫保費用結算和來年醫保額度

為了避免相應事件的發生，醫院和醫保博弈最激烈的點就是在來年醫保額度上。

因為對於單個醫院來説，如果能拿到有利於自己的預算額度，將會在第二年的醫院運營中遊刃有餘，這樣就能避免“醫保額度不足推諉患者”等現象的發生。而為了拿到更高的額度，醫院的現實做法是超支。

在總額預付的規則裏，醫療機構上一年度的實際醫保支付額，很大程度上決定其下年度得到的醫保預算總額。在這樣的規則下，各定點醫療機構的最優選擇便是將實際醫保費用發生額做到預定額度之上，從而使實際拿到的醫保支付額超過年初確定的預算額度。這一方面使醫療機構當年度能夠拿到最多的醫保資金，另一方面也做大了下一年度乃至今後若干年度的醫保預付額度。

醫改學者朱恆鵬曾撰文提到相應現象，“各定點醫療機構通過私下協調，做到大致同步超支，目的在於形成法不責眾局面，避免醫保經辦部門通過對超支嚴重者實施嚴厲懲罰來殺雞儆猴。”

於是，歲末年初，各地統籌區域內的醫保局便召集區域內所有醫院坐在了談判桌上。

在參會人員上，醫院方除了主管院長參加外，通常醫院醫保辦主任和財務科科長也會參加談判。

在談判時間上，各地情況有差異，但通常是在等年度數據出來以後，才開始談判，中間如果遇到數據準確性評估、相應問題的爭議、以及政府審批流程等情況時，談判時間還會延後。

浙江玉環市衞健系統工作人員張天驕向36氪透露，他們一般是在年初談判，談判時間會在一個月左右，至少談3輪。“今年雙方還正在談，目前還沒談完，博弈得很激勵。”張天驕説。

會議一般是閉門會，雙方談判結果也不會形成公開的文件。

供職於泰康集團的劉小宇告訴36氪,他在過去負責醫保經辦的過程中，見過很多吵得比較激烈的情況，“2018年初，我在徐州的時候，親眼見過，當地一個大醫院的醫保辦主任直接指着當地醫保局局長的鼻子罵説，你就是一個管錢的，我花了多少錢，你就得給我多少錢，我的醫療行為跟你一點關係都沒有。”

雙方談判，最大的焦點除了來年的醫保額度外，還會談到當年度費用結算的問題，即醫院超支的部分，怎麼“合理分擔”？

據劉小宇透露，不同的地方分擔比例不一樣，大多數情況下醫保會承擔超支費用的絕大部分，通常是和醫院九一開或八二開，九一開的話即醫保局負擔超支部分的90%，醫院負擔剩下的10%。比如浙江金華此前就是九一開。

劉小宇説：“有些強勢的醫院，它們會提出一些無理的要求，比如有次有一個特別大的醫院，它就單獨給自己要了一個政策，而區域內的其它醫院卻享受不到。最後醫保局談着談着也就同意了。”

在雙方談判所遵守的比如區域醫保基金的總額度一定、患者自費比例不能上漲等限制性條件下，有時候雙方談判遵守的大致原則是“不要把事情鬧大，雙方都差不多得了”，劉小宇説。

在歲末年初這幾場最重要的談判過去以後，有的地方的醫保局還會按季度再召集醫院開會，會上會對醫院的醫保額度使用情況進行動態的跟進，對醫保費用花費過快的醫院提出警告。

當然，既然是談判，雙方也有談崩的時候。

據報道，2019年中部省份某縣縣人民醫院醫保超支600萬元，其中300萬元需要醫院自行墊付。分管醫療的副縣長表示，今年醫保預付額不增反降，醫院因擔心會虧損更多，拒絕與縣醫保局簽訂預付合同。“兩家談不下來，都快成仇人了，作為分管領導，兩邊反覆協調，搞得很累心。”

在總額預付值下，醫院和醫保的博弈將會一直持續下去。

近年來，在疾風驟雨般的醫保改革中，在總額預付制下生長出的DRG和DIP付費，讓雙方有了新的談判內容。

支付方式改革：醫保掐得更從容

2017年6月，國務院辦公廳發佈了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，政策提出將“全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，並選取部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點”以及“有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定範圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。”

施行DRG以及不再對單個醫療機構進行總額控制掀起了雙方再度激烈博弈的浪潮，DRG之下，雙方的談判有了更大的張力。

在這之前，各醫院的醫保總額是固定的，如果超出上限，醫院就要自掏一部分腰包填補上缺口，這就使得各大醫院為了不超出這個限度就得努力節省醫療費用。而每家醫院的醫保預付總額都是在該醫院以往醫保總額的基礎上進行設定，所以，當醫院在醫保開支有結餘之時，又要擔心第二年醫院的醫保總額會減少，有些醫院就搞得進退兩難。

而一旦區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制後，以上情況將會得到極大改觀。這意味着醫保總額是一定的，接下來就是各醫院對醫保份額的爭奪。因此醫院必須以更好的服務、更多患者覆蓋和更低價格來進行爭奪。

這種模式下，控費的重點不再是醫保與每家醫院討價還價，而是醫院之間的相互競爭。醫院相比之前有了更大的自主權和積極性，醫保部門也不必再把自己置於第一線，很多矛盾也得以避免。

2018年國家醫保局成立後，大力推進了DRG相關的改革，提出了從頂層設計到模擬運行再到實際付費三步走的方案。

在2021年，30個DRG國家試點城市將開始實際付費。不同於傳統的按項目付費支付方式，DRG付費模式以醫保協議的形式，事先限定病種的支付限額，作為醫保結算標準。醫保經辦機構需要同醫療機構就病種的付費標準、臨牀路徑、高值耗材、進入及退出路徑等方面展開談判協商，最終形成以單個疾病為單位的支付標準，並以協議管理的形式執行。

於是，在已施行DRG的地方，雙方談判的核心內容發生了變化。醫保經辦機構和醫院爭吵最激烈的點是在病種分組權重和定價上，雙方需要在總額支付額度、付費病種的產生、支付價格的確定、醫療質量、限價以外的特殊耗材談判、變異係數與退出病例的談判等多個細節上“吵”出共識來。

到了年底醫保結算的時候，醫院總產出的總權重乘以總病例數，就是醫院能拿到的醫保額度。

從一些已施行DRG的省試點和地方試點發生的事情來看，有的醫院為了拿到更高的額度，存在着高套分組、低碼高編、患者分解住院、服務不足等情況。這就對醫保的監管能力提出了考驗。

2021年，醫保支付方式改革正在全面鋪開。今年，除了30個DRG國家試點城市已啓動實際付費外，71個DIP試點地區在2021今年底也將進入實際付費。

強勢醫保，剛剛登場

醫保和醫院的這場年度掐架大戲，本質是為了解決老百姓“看病難、看病貴”的醫改難題。

2020年醫療保障事業發展統計快報顯示，全年醫保基金支出20949億，5年前，這一數字還僅為10767億元。年年上漲的醫療醫療衞生費用，已讓醫保基金壓力如山，幾年前，市場上就有相關預測和分析稱，醫保基金面臨着很大的穿底風險。

在以前的體制裏，醫保資金的監管分散在四個部門的手裏。城鎮職工、城鎮居民的醫保由人社部管理，新農合由衞計委管理，醫療救助由民政部管理，而醫療服務和藥品價格管理在發改委。要真正統籌管理，就必須將這些職能整合，成立新的管理部門。這種整合，不僅可以使醫保基金得到充分的管理和調控，還可通過超級支付方的身份去做推動行業變革等一系列事情。

國家醫保局便是在這樣的“整合”邏輯下組建成立，其首要任務便是“開源節流”，以報證醫保基金的平穩運行。在節流控費上，國家醫保局嚴厲打擊醫保的騙保詐騙行為，已累計追回醫保基金349億元。在開源上，醫保基金通過倡導商業健康險等創新支付方的發展，力圖把醫保基金的保障的盤子通過社會化的力量做大。

而且更為根本的是，從長遠來看，醫保更力圖去構建以DRG支付方式為主的支付方式變革，來倒逼醫療機構和醫生改變以往的按項目為主的過度醫療行為，向着成本管控的以臨牀路徑指導的規範的醫療行為轉變，構建正向激勵機制，使醫療機構和醫生能夠通過自主行為來實現控制住院費用增長的目標。

在過去的按項目付費為主的支付體制裏，存在很多過度醫療的行為，醫生和醫療機構只有通過多開項目才能實現醫院的收入增長，在以藥養醫的模式還沒有完全根治的情況下，醫生缺乏動力去節省醫療費用。

而如今，當DRG和DIP的支付方式推行後，公立醫院以及醫生都將有足夠的動力去控制、節省醫療費用。對於老百姓來説，那則意味着遭遇“天價醫療費”的概率會愈來愈小，患者所享受到的醫療服務及所支付的醫療費用將會愈來愈透明、合理，醫療將在陽光下運行。

在未來還將持續的醫保醫院掐架潮裏，中國醫療的深層次變革也在悄然發生。

（應採訪對象要求，文中劉小宇、張天驕為化名）