向張煜醫生學習：點評一個兒童肝功能異常、血小板減少病例_風聞
梦想去飞翔-临床医学硕士-做一个靠谱医生。2021-04-29 15:02
一個3歲多的小朋友，因為要入幼兒園而做體檢；結果發現了肝轉氨酶增高+血小板計數下降。
家長二話沒説，就去了一個大型三甲醫療中心看診。總共花費如下：
對於這樣一個小朋友，其實應該如何做思考呢？
看症狀、看發育狀況，仔細查體，詢問家族史！
一，如果沒有任何症狀、體徵，以及家族史異常
比如發熱，胃口差，精神狀態差，身高體重發育正常，家族裏也沒有慢性肝病，孩子查體也 沒有看到任何異常……
此時最好的做法是觀察，再等一個月後複查肝功能、血小板。
如果還有異常，我們再做考慮。
等待，在很多時候是疾病診療的首選
二，如果孩子有發熱（包括低熱），胃口差
我們根據症狀的輕重度做選擇。
症狀重，應該立即住院診療。
症狀中等程度，可以先對症處理。比如，布洛芬緩解低熱帶來的不舒服。（不能用對乙酰氨基酚）
症狀很輕微，先觀察。
在這裏要做如下的思考：
1，如果有發育異常，比如體重不達標，身高偏矮，出生至今都有發育遲緩等等問題。那麼需要住院診療，明確是否有先天性疾病。
這主要是擔心是否有一些先天性疾病。比如糖原累積病、線粒體病等等。
2，如果患兒的眼睛有Kayser-Fleischer環、手足震顫等等異常。要考慮肝豆狀核變性**（即Wilson病）**。
3，如果家裏人有早發，多發的慢性阻塞性肺疾病，有特徵性的皮膚病變；那要考慮α-1抗胰蛋白酶缺乏症。
根據上述症狀，體徵，家族史等等，我們可以選擇合理的下一步檢查，檢驗。而不是廣撒網的一頓檢驗、檢查。
為什麼廣撒網檢驗、檢查不好？這不僅僅是浪費錢的問題，更是容易導致誤診的事情。具體分析可以參考《為什麼廣撒網做檢查、檢驗會增加誤診？》
那麼，這個醫生是如何診療的呢？
三，如何看待鉅細胞病毒感染、支原體感染？
通過照片可知，這個孩子被診斷了鉅細胞病毒感染引起的系列問題。比如肝炎，血小板減少；但很奇怪的是：居然還診斷出支原體感染。
我認為，診斷鉅細胞感染引發肝損傷是合理的。
但是，其實對於一個免疫力正常的孩子，沒有顯著的症狀，體徵-------這樣的鉅細胞病毒感染，引發的肝損傷，血小板減少，其實是不需要治療。
是的，不需要治療。
只需要時間足夠，這個鉅細胞病毒感染引起的肝損傷，血小板減少就可以自愈。
這就是為什麼在最初時，我強調對症狀的判斷。
當然，如果出現顯著的症狀，以及既往有免疫力低下等徵兆，這個情況就不同了。可能需要針對性的治療-----比如，使用更昔洛韋等治療。
這是因為，更昔洛韋有一個很麻煩的副反應：劑量依賴型骨髓抑制，可表現為白細胞減少、中性粒細胞減少、貧血或血小板減少。靜脈使用時，副反應更易有更突出。
對於一個沒有明顯症狀，預後很好的孩子，你去用更昔洛韋抗病毒治療。這意味着本身可以自愈的孩子，反而可能因藥物副反應而死亡。
針對免疫力缺陷，表現重症的孩子身上，隨機對照試驗證實，更昔洛韋可以降低相關病死率。
所以，這樣的鉅細胞病毒感染，我們應該看症狀，看體徵等等來判斷孩子的嚴重度。輕症就應該觀察，應該等待孩子自愈。
我不清楚病歷裏孩子的狀態。
但請大家注意，這是入幼兒園的體檢發現的。有沒有症狀，是否有免疫力低下？
我推測：大概率是沒有。
這恰恰説明了一點：體檢很多時候是多餘且有害的。
至於支原體感染的診斷，以及針對性用藥。我能説什麼呢？我只能説，這就是典型的診療化驗單，而不是診療病人。
切勿把診療病人，變成診療化驗單
四，一點感慨
這就是一個典型的中國式醫療------醫生診療化驗單，而不是診療病人。
因為，我們需要把醫生們的收入壓低，所以，我們需要很多低質量醫生，所以，我們製造了很多低質量醫療，浪費了很多錢。
這些錢，4400塊錢的檢驗費，總費用7300；如果給我1000元，我告訴孩子家長：回家好好休息，保證營養。一個月後複查即可。
大家到底願意給我1000元，還是願意花7300元？
當然，很多人還是不會放心讓我這樣做。
因為，他們看到轉氨酶高，血小板減少，怎麼能放心呢？
補充閲讀：
1，《從張煜醫生的呼籲説起-----別英雄沒做成，變成狗熊就不好了》
2，《為什麼出血病人應儘量不輸液？》
3，《為什麼再好的檢查也只能是輔助？》
4，《如何不被欺騙？----看透醫學世界裏的迷霧和詭計！（三）》