張煜之問何解？需要公立醫院，更需醫療去商品化_風聞

王美華 2021-05-08 來源: 食物天地人

公立醫院運行要從逐利性向公益性的根本轉變，醫療體系要從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的根本轉變。

　　導語

　　2021年4月18日，因在某平台發文揭露“腫瘤治療黑幕”，北京大學第三醫院腫瘤內科醫生張煜被眾多網友所熟知，他提出的問題“超指南用藥，到底是診療需求無可避免，還是醫生為謀一己私利的表現？”更是擊中了大家的神經。

　　醫療是一種非常特殊的產品和服務，關乎所有人的利益，它的公共屬性決定了醫療衞生事業不能依靠市場，需要由政府主導、堅持公益性。健康是無價的，而醫療服務是有價的。如果按市場化、商品化的方式提供醫療服務，必然導致醫療服務機構的經濟利益和患者健康利益的衝突。　　

　　3月26日，湖南省藍山縣縣域醫共體心內科護士長史小芳在龍家坊村與術後老人親切交談。李碧波攝（人民視覺）　　

　　在廣西賀州市平桂區獅南村衞生室，醫生用“村醫通”系統刷病人身份證進行醫療費用結算。新華社記者 陸波岸攝

　　醫改是公認的世界性難題，對中國這個發展中國家和人口大國來説，“答題”的難度和挑戰更大。

　　“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要在“深化醫藥衞生體制改革”一節中，提出堅持基本醫療衞生事業公益屬性，加強公立醫院建設，加快優質醫療資源擴容和區域均衡佈局，加強基層醫療衞生隊伍建設等。

　　改革無止境，中國醫改再攻堅的號角已經吹響。

　　01

　　中流砥柱****公立醫院是醫改主戰場

　　“醫療是一種非常特殊的產品和服務，關乎所有人的利益，它的公共屬性決定了醫療衞生事業不能依靠市場，需要由政府主導、堅持公益性。”國務院醫改專家諮詢委員會委員、北京大學國家發展研究院木蘭講席教授李玲説，健康是無價的，而醫療服務是有價的。如果按市場化、商品化的方式提供醫療服務，必然導致醫療服務機構的經濟利益和患者健康利益的衝突。

　　中國長期處在社會主義初級階段，要用有限的資源維護全體人民的健康，只能堅持公益性方向，優先保障人人享有基本醫療衞生服務，將健康融入所有政策，把更多資源投入到基層、公共衞生和基本醫療等社會效益較高的領域。

　　“例如美國的醫療制度，市場起決定性作用。這次我們都看到，在應對新冠肺炎疫情的過程中，美國的醫療非常低效。”李玲説，**美國新冠肺炎病例人均治療費用超過60萬美元，**截至4月17日，美國累計確診新冠肺炎病例超過3157萬例，累計死亡超過56萬例。

　　“相比之下，**中國累計確診並救治了9萬多名新冠肺炎病人，確診患者人均醫療費用約2.3萬元。**我們通過醫保和財政兜底，對患者實施免費救治，真正體現了‘生命至上、人民至上’的價值取向。”李玲表示，説到底，醫療衞生事業要解決“為什麼人”的問題，即為多數人服務還是為少數人服務。

　　在這次抗擊新冠肺炎疫情的行動中，公立醫院承擔了最緊急、最危險、最艱苦的醫療救治工作，發揮了主力軍作用，既是中流砥柱，也是深化醫藥衞生體制改革的攻堅主戰場。

　　02

　　兩個轉變****百姓得實惠醫生獲激勵

　　“‘十四五’期間，醫改的關鍵在於兩個根本的轉變。”李玲表示，一個是公立醫院運行要從逐利性向公益性的根本轉變，一個是醫療體系要從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的根本轉變。

　　“福建省三明市的醫改就是真正做到了這兩個根本的轉變。”李玲説，“三明市在每個縣（市）組建緊密型縣域醫療共同體，醫保基金和基本公共衞生服務經費按人頭對醫共體總額付費，實行總額包乾、結餘留用，上下聯動，有效促進了優質醫療資源下沉。”

　　三明沙縣總醫院是2017年組建的緊密型醫共體，包括2所縣級醫院、12個鄉鎮分院和128個公辦村衞生所，通過責任共擔、利益共享，人財物統一管理，縣、鄉、村公立醫療機構成為了“一家人”。市裏對縣總醫院實行“總額包乾、超支自付、結餘留用”。

　　“也就是説，先把醫保預付給醫院，如果老百姓身體更健康，看的病少了，醫保支出就少了，結餘就多了，結餘的醫保基金直接納入醫院醫務性收入。”李玲説，去年全國很多公立醫院的收入鋭減，而三明的醫院收入倍增，實質上就是推動醫院從以治病為中心轉向以人民健康為中心，實現了良性循環。

　　在深化醫改中，推進公立醫院薪酬制度改革至關重要，如果不調動醫務人員的積極性，醫改難以取得成功。三明取消了醫務人員績效工資與醫院收入直接掛鈎政策，實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，通過精準考核促進多勞多得、優績優酬，把醫務人員從創收趨利的制度解放出來，讓醫生迴歸治病救人的天職。“這樣一來，醫務人員不需要考慮看病能掙多少錢，而是想着如何把病人治好、如何減少疾病。”李玲説。

　　理順了體制機制，三明醫改實現了“三方共贏”：老百姓看病花錢少了，健康水平提升了，有了更多獲得感；醫務人員薪酬待遇提高了，增強了職業獲得感和認同感；醫保基金減少了浪費，連續多年保持結餘。

　　“‘十四五’期間，我們要在全國因地制宜地推廣三明經驗。”李玲表示，醫改是典型的系統性改革，核心是改革治理體系，需要政府強有力的領導，落實政府辦醫責任，以人民健康為中心，破除逐利的舊體制，建立公益性新制度。

　　03

　　數據集成****求解醫療信息不對稱

　　“醫改為什麼是世界性難題？其中很大的原因在於信息的嚴重不對稱。”李玲説，長期以來，醫患之間、醫院的管理者和醫生之間、科室之間、醫保和醫院之間都存在信息不對稱問題，而大數據等信息技術的發展有利於消除信息不對稱問題，建立新的醫藥衞生服務模式，“將為健康中國建設帶來天翻地覆的影響”。

　　“健康是真正的大數據。”李玲表示，人們每分每秒都在呼吸，心臟在跳動，身體的一切機能在運轉，由此產生了豐富的健康信息。中國14億人的數據集合起來，就是巨大的財富，可以挖掘出無限的寶藏。

　　例如在抗疫過程中，健康碼起了非常大的作用。李玲表示，健康碼在很大程度上只是行程碼，就能發揮這麼大作用，如果在此基礎上，收集所有人的醫療、健康管理、公共衞生等信息，建立起人口健康信息平台，在雲端就可以進行全方位、全生命週期的健康管理，以較低的成本實現較大收益。

　　據介紹，山東已經完成了全省人口信息集成，可以全面系統地分析健康指標以及健康影響因素。比如分析出某地食道癌和胃癌的發病率顯著高於其他地方，可以找出原因、採取措施，進行預防改變，減少疾病的發病率。

　　“什麼是分級診療？就是要讓老百姓在家門口用最方便的方式得到系統、連續、可靠的醫療和健康管理。”李玲説，“我相信，未來中國每個人手機裏都會有一個智慧型醫生，常見病、一般的問診在手機裏面就能解決，甚至有機器人醫生為個人定製健康管理方案。”

　　比如山東省平陰縣把全縣人的健康信息整合到居民健康卡里，建立了活的健康檔案。基於大數據和人工智能等技術，開發了集診療、健康管理等功能於一身的機器人醫生，輔助基層村醫的工作。

　　“我稱之為‘智慧型赤腳醫生’。”李玲説，除了山東，安徽、貴州等地也已經開展這樣的探索，“村醫給老百姓做完診斷，再通過機器人進行診斷，如果雙方診斷一致，機器人就可以給出一整套治療方案和健康管理方案。如果雙方診斷不一致，可以基於信息互聯互享，呼叫上一級遠程診療幫助診斷，上下聯動，提升整個基層醫生的醫療水平。”

　　人民健康是社會主義現代化的重要標誌，而預防是最經濟最有效的健康策略。

　　李玲表示，依靠新技術為全體國人提供全生命週期的健康管理是未來的發展方向。要堅持大健康理念，關口前移，充分利用信息技術，搭建全生命週期的人口健康信息平台：中國人的大數據庫，這個大數據庫不僅會改寫整個醫療服務模式，也會改變中國的健康模式。

　　“當然，這是一個系統的、艱鉅的、複雜的任務。”李玲説，大數據集成有很多制度層面的問題有待破解，比如個人的數據所有權、隱私保護、數據安全等，把這些問題解決好，才有可能推進大數據集成，為促進人民健康作出貢獻。