5歲兒童服藥後昏迷：中國兒童藥困局_風聞

　　醫囑寫吃3/5片，爸爸以為是3~5片，孩子一次性吃5片，昏迷不醒，急送醫院。

　　撰文 | 史晨瑾

　　如何把一顆藥片均分成1/3、1/8甚至1/10？在給孩子喂藥時，有不少家長會遇到類似的難題。分不準、不安全，都是家長們的擔憂。

　　最為嚴重的時候，這種情況，甚至會成為一種安全隱患。

　　2019年，湖南長沙5歲的兒童貝貝因身體過敏需要服用抗過敏藥異丙嗪，醫囑上寫的吃3/5片，貝貝的爸爸誤以為是吃3~5片，給孩子一次性餵了5片藥，貝貝在過量服藥後昏迷不醒，被緊急送往湖南省兒童醫院治療。

　　實際上，“劑量靠猜、分藥靠掰”一直以來是兒科用藥痛點。然而，兒童並非”縮小版的成人”，不能照搬成人藥物的使用方法。

　　分藥難的根本原因在於兒童專用藥品短缺，如何尋找更多的“替代製劑”，是全球面臨的挑戰。

　　分劑量不準，會嚴重影響兒童健康

　　研究表明，在國內3500餘種化學制劑品種中，兒童專用製劑不足60種，近90%的藥品沒有兒童適宜劑型。

　　為了解決缺藥的燃眉之急，醫生們大多選擇將成人藥物按比例劃分出合適的劑量給兒童。

　　市面上售賣的切藥器、帶刻度的喂藥器、研磨器等商品琳琅滿目，成為家長們分藥的選擇，但是這樣的嘗試也存在很多未知風險。

　　首先，藥片分劈、片劑磨粉、粉末溶液化等手工操作很難保證準確和均勻。

　　一份2013年的國內研究顯示，藥片分劈的準確性堪憂。研究人員用手工、剪刀、刀片和切藥器對直徑、厚度、硬度和片重不同的8種藥物進行二等分和四等分，結果發現，除一款藥物片型小，分劈時固定困難、無法操作外，其餘7種藥物的四等分均未通過準確性測試。

　　Van Riet-Nales等研究人員比較了6種切藥器分劈的準確性，發現僅2種分劈結果符合藥典要求，但重量差異大（77%~133%）。即便是有經驗的藥師，磨粉分包重量差異依然可達13%~35%。

　　分藥過程中的計量損耗、微生物污染風險及藥物穩定性問題，都會使得藥物質量難以保障，不良反應發生率增加。

　　其次，忽視分藥醫囑也成為兒童用藥的風險之一。

　　中國科學院大學附屬腫瘤醫院藥劑科主任方羅告訴“醫學界”，兒童用藥居家管理指導非常缺乏，“很多小朋友在家是爺爺奶奶帶，他們會忘記分藥的醫囑，也沒有看説明書的習慣，這會造成很多麻煩。”

　　2019年，一份發表在《護理學雜誌》的回顧性研究顯示，我國84.9%的兒童存在居家用藥安全隱患，且兒童藥物中毒現象不斷增多，86%的相關事件發生在居家用藥過程中。兒童監護人即使知道正確的處方劑量，但卻由於量器使用技能缺乏而在備藥時發生劑量測量錯誤。當藥物使用種類越多時，發生錯誤的概率越大。有文獻報道，居家兒童用藥劑量錯誤率為39.4%~69.5%，兒童監護人文化水平低是導致用藥錯誤的相關因素。

　　接診了大量因為不會“分藥”而“吃錯藥”的孩子後，湖南省人民醫院兒科門急診主任曾賽珍對《經濟參考報》表示，近年來因濫用成人藥而導致兒童發生不良反應甚至危及生命的案例增多。很多患兒因服用成人藥物過量而送到醫院急診科洗胃，有些孩子因為服用成人藥過量而損傷了肝腎，出現噁心、嘔吐、眩暈、聽力受損等症狀，甚至生命受到危及，不得不在重症監護室進行搶救。

　　除藥物劑量問題外，由於缺乏循證醫學證據，某種藥物該不該用、怎麼用，也給兒科醫生帶來很大挑戰。

　　方羅指出，兒童不能僅僅作為“縮小版的成人”來用藥，兩者存在明顯差異。例如，兒童處在不斷生長發育過程中，各器官、各系統功能尚未發育成熟，對藥物的反應也與成人不同，貿然給兒童使用成人藥物，很有可能增加毒副作用風險。同時，一些毒副作用需要通過臨牀試驗長期觀察和評估，但目前數據較少。比如一些藥物是否對兒童的智力、生長發育、生殖等方面產生影響，仍是未知數。

　　兒童藥困境何解？

　　浙江大學醫學院附屬兒童醫院一條安靜的走廊裏，隱藏着一個繁忙的房間，它是藥劑科專門設置、用來分藥的地點。每個月，這裏都要承接高達17000條需要分劑量的醫囑，涉及43種藥品和770種分法。

　　為提高分藥的準確性，該院藥劑科進口了專業的分藥機器，並設置了專門的藥品分包崗位。藥片研磨後，被按比例封入迷你的分裝袋中，大大提高了分藥速度和準確度，避免潮濕及藥品污染。工作人員無奈表示：“其實開展分裝，醫院是虧本的，耗材和人員的成本都靠科室和醫院來支撐。”

　　科室進口分藥機器及成品

　　除科學分藥外，發揮醫院製劑室潛力也是解決“無藥可用”的策略。

　　醫院製劑曾在上世紀八九十年代非常流行。但之後由於質量監控難、運行成本高等制約，醫院製劑的規模逐漸萎縮，目前只有較大的醫院還保留着製劑室，浙江大學醫學院附屬兒童醫院就屬於此列，醫院製劑有效地滿足了臨牀的部分需求。然而，醫院製劑室僅限本院使用，卻無法滿足外院的調配需求。

　　兒童專用藥匱乏問題，根本上需從藥物研發、生產上解決。然而對藥企而言，兒童藥物劑量小、市場份額小、經濟效益低，因此生產動力不足。兒童藥物臨牀試驗的限制也拖慢了藥物研發的步伐。

　　倫理委員會成員之一的方羅深知，在兒童身上開展臨牀試驗非常難，一方面其風險與獲益評估很難通過，中國家長對孩子的保護意識非常強，不願接受臨牀試驗；另一方面，雖然國家對臨牀研究資質的要求放開，但由於起步晚，國內成熟的兒童藥物臨牀研究團隊非常稀缺。

　　目前，美國和歐盟已經建立了相對完善的立法和監管框架，通過經濟激勵、延長專利保護期等政策鼓勵和強制製藥企業開展兒科臨牀試驗，促進兒童藥品的研發。

　　2007~2018年間，美國、歐洲和日本上市了多種兒童適宜的口服劑型，包括迷你片、可溶性薄膜、散劑和顆粒劑、口腔崩解片、咀嚼片、刻痕片、微粒膠囊、口腔分散膜等。

　　方羅很羨慕國外藥片多樣化的刻痕設計，方便家長更加準確地分藥。“1/5~1/8的刻痕，其實已經能夠覆蓋到絕大多數人羣了，但相應的成本也會增加”，方羅説。

　　國外藥品片劑的刻痕

　　從臨牀實踐來看，基於法規的支持，美國、加拿大、英國和日本等國家收取的藥事服務費中包括了分劑量調配的費用。

　　對此，方羅呼籲，允許兒科醫院收取藥品分劑量調配相關的藥事服務費，以補償分劑量的成本，激勵藥師提供更高質量的藥品分劑量服務。此外，對於兒科分劑量需求大的藥品，鼓勵製藥企業積極研究分劑量的方法和適宜性，並在藥品説明書中添加相應的信息，使藥師和非藥學專業人員在對藥品進行分劑量時都能獲得實用的參考信息和警示。臨牀工作者也應積極探索分劑量對藥物溶出度、穩定性等的影響，對分劑量後藥物體內處置過程的改變、藥動-藥效學的變化、以及對應的臨牀風險展開研究。

　　參考資料：

　　1.van Riet-Nales D A, Doeve M E, Nicia A E, et al. The accuracy, precision and sustainability of different techniques for tablet subdivision: Breaking by hand and the use of tablet splitters or a kitchen knife[J]. International Journal of Pharmaceutics,2014,466(1-2):44-51.

　　2.林豔，黃雲，蔡志波，等. 分劈藥片的劑量準確性考察[J]. 中國藥學雜誌,2013,48(18):1598-1601.

　　3. 石雙姣, 沈志瑩, 段應龍, 等. 兒童居家用藥安全的研究進展[J]. 護理學雜誌, 2019, 1.

　　4.兒童藥存三大短板 用藥靠掰、劑量靠猜、專用藥不專

　　https://finance.sina.com.cn/chanjing/cyxw/2019-12-03/doc-iihnzhfz3214764.shtml