陳根：日漸豐富的新冠疫苗，有無最優的選擇？_風聞

文/陳根

從疫情暴發到現在，人類已與新冠病毒進行了漫長而艱難的15個月的鬥爭。儘管新冠疫苗的錯配、病毒的變異以及疫情防控的鬆懈，導致海外新冠疫情正出現第四波上行，印度疫情持續失控，但隨着世界範圍內多款新冠疫苗相繼批附條件上市或獲准緊急使用，全球新冠疫苗接種也在進一步提速。

毫無疑問，疫苗作為預防控制傳染病最經濟有效手段，其成功研發以及推廣是人類最終控制新冠疫情的關鍵所在。當然，面對一種全新的病毒，世界需要多種不同類型的候選疫苗，以最大限度地增加找到成功解決方案的機會。**但當前，對於上市種類日漸豐富的疫苗，**各疫苗有何差異？又有無最好的新冠疫苗？

日漸豐富的新冠疫苗

新冠病毒作為一類單鏈RNA病毒，其所包含的單鏈RNA相當於細胞中的mRNA，可以直接在細胞內翻譯出所編碼的蛋白質，如衣殼蛋白和病毒的RNA聚合酶。隨後，在病毒RNA聚合酶的作用下複製病毒RNA，最後病毒RNA和衣殼蛋白自我裝配形成成熟的病毒顆粒。

新冠病毒主要通過S蛋白與宿主細胞表面ACE2受體結合感染宿主細胞**，其進化出更有效的S蛋白剪切機制，使之更有利於感染****；**對人體ACE2受體有更高的結合能力（其ACE2的親和力約為SARS的10-20倍），使得感染更有效。由於ACE2在肺、腎臟、肝臟、腸道、腦、眼、鼻、睾丸等器官組織中均有表達，因此，這些器官也都成為了冠狀病毒潛在的攻擊位點。

新冠疫苗的作用機理就是免疫原理。新冠疫苗作為經過改造的新冠病毒或新冠病毒的部分**，當人體通過注射等途徑接種疫苗後會發生免疫，繼而產生保護抗體和免疫記憶**。

在新冠疫苗問世之前，一支疫苗從研發到上市，一般需要5-20年。大部分疫苗的研製都超過了10年，我們熟悉的流感疫苗研發了14年、脊髓灰質炎疫苗20年，天花疫苗26年。大流行之下，沒有哪款疫苗，像新冠疫苗這樣讓所有人翹首以盼。

人們並沒有等太久。過去一年多，新冠疫苗就從研發上市走到快速接種，其規模之大，速度之快，創歷史紀錄。據世衞組織統計，疫情至今，近200種新冠疫苗處於研發中，並有13款已經在至少在一個地區獲批上市。新冠疫苗從無到有，從有到優，經歷了漫長的技術攻關過程。可以説，對於已經進入臨牀的新冠疫苗來説，其技術原理的不同也體現了現代醫學下的疫苗技術的最高水平。

一代疫苗是使用完整的病原體作為疫苗，包括減毒疫苗和滅活疫苗。其中，減毒疫苗利用減毒的流感病毒作為載體，攜帶S蛋白基因，共同刺激人體產生兩種病毒的抗體。滅活疫苗則通過體外培養病毒，用殺滅的病毒，刺激人體產生抗體。

其中，國藥與科興的三支滅活疫苗就是我國最早進入三期臨牀試驗、最早獲得緊急授權的一批疫苗，也是現在我國推廣接種中的主流疫苗。在獲批緊急授權時，疫苗往往會公開一個整體有效性數據，比如國藥公佈過總體有效性為79.3%，科興公佈過巴西三期臨牀試驗總體有效性為50.65%。

二代疫苗將抗原精簡為病原體的蛋白或多糖，可以通過基因重組技術來實現抗原設計，並在體外表達、提純**，**包括重組蛋白疫苗以及腺病毒載體疫苗。其中，重組蛋白疫苗通過基因工程方法，在體外製備病毒的S蛋白，刺激人體產生抗體。

腺病毒載體疫苗則將S蛋白的基因裝入改造後無害的腺病毒，送入人體，在體內產生S蛋白，刺激人體產生抗體。牛津-阿斯利康疫苗就是一種ChadoX 1-S（重組）的病毒載體疫苗。研究表明，ChAdOx1-S的效力為63.09%。俄羅斯的“衞星五號”疫苗也屬於腺病毒載體疫苗。

**三代疫苗****主要為核酸疫苗，**是將抗原簡化成頂層的核酸物質，接種後借用人體細胞實現一步到位的胞內抗原表達。當前，疫苗技術升級正處於二代疫苗向三代疫菌邁進的節點，新冠疫苗的研發加速了三代疫苗技術的應用與成熟。

美國Moderna公司研發的mRNA疫苗和美國輝瑞（Pfizer）、德國BioNTech共同研發的mRNA疫苗就是當前進入臨牀唯二的兩款核酸疫苗，核酸疫苗在體外合成病毒相關序列mRNA傳遞到人體細胞內形成免疫。與滅活疫苗和重組疫苗相比**，**mRNA疫苗的生產無需依賴細胞擴增的過程，免疫效力更容易放大。

最好的疫苗

顯然，疫苗是對抗新冠疫情走向終局之戰的關鍵。面對一種全新的病毒，世界需要多種不同類型的候選疫苗，以最大限度地增加找到成功解決方案的機會。現在，面對陸續上市的新冠疫苗，研發技術的區別是否會給疫苗效力帶來什麼不同？最終，是否會有一款最好的新冠疫苗？

目前**，****幾款在全球推廣接種的疫苗中，**從疫苗效力來看，即某種疫苗在臨牀試驗中對疾病的保護作用，包括是否能預防感染、減少重症甚至防止死亡的保護效力來看，輝瑞/BioNTech、莫德納疫苗和俄羅斯的“衞星五號”疫苗的三期臨牀數據顯示其有效率達90%以上；牛津/阿斯利康疫苗有效率為62%-90%。

正在中國大範圍鋪開接種的國藥集團疫苗有效率為79%，科興生物的疫苗有效率50%-83%。軍事科學院陳薇院士團隊和康希諾生物合作研發的腺病毒載體疫苗三期臨牀數據顯示，總體有效率為65.7%。這些疫苗都超出了世衞組織建議的保護率大於50%，因此達到了上市門檻。

除了達到上市門檻外，部分人羣因為疫苗的保護效力而心生疑慮，認為疫苗的有效率越低，就越有免疫風險。**但事實上，並不是在臨牀試驗裏保護效力越高的疫苗，在現實中的效果就越優異。**疫苗在不同臨牀試驗中體現出的效力數據會受到多方面因素影響，這也導致了不同的新冠疫苗之間很難直接比較。

一方面**，每一個疫苗的臨牀試驗設置的臨牀終點指標、接種間隔時間、接種人羣和年齡段、疾病輕中度劃分標準不盡相同**。這些劃分差異都將直接導致試驗結果差異。比如，科興疫苗統計的患者是世衞協議裏級別2以上的所有患者，包括僅具有輕度症狀而無須醫療干預、即症狀非常輕微的人。而輝瑞臨牀試驗中，統計的是經核酸檢測確診並出現一種症狀的感染者。

**另一方面，****每一個疫苗臨牀試驗實施的地區、時間和當時流行的毒株也不同。**這就給每一個試驗增加了無數不同的變量。種種變量的影響，導致了人們看到不同疫苗的臨牀試驗，甚至同一疫苗在不同地區的試驗結果可能大不相同，這也使得人們無法只看試驗得出的保護效力這一個數據，就斷定一個疫苗在疫情中的表現優劣。

**全球化時代下，****除非人人都安全，否則無人會安全。**儘管接種疫苗可以大大減少總死亡人數，但疫苗非100%的保護率也意味着對於一小部分人可能會出現保護失敗的情況。

**並且，無症狀和症狀前傳播的存在為結束新冠疫情帶來了關鍵的挑戰。**疫情早期的研究表明，所有感染者中無症狀病例佔30%-80%（《柳葉刀》最新發表武漢血清學研究表明82%為無症狀感染）。有研究表明無症狀感染者傳播疾病的風險降低約40%，但也有一些研究認為其傳染性相似。

**顯然，**無症狀感染所佔比例，以及無症狀和症狀前人羣的傳染性都還存在相當不確定性，這為疫情控制帶來了挑戰。當然，這兩種情況在新冠傳播中也發揮了相當的作用。結束新冠肺炎大流行和加速實現全球經濟復甦的最快方式，是確保所有國家的所有人能接種新冠疫苗，但這無疑是疫情向人們發出的新的挑戰。

對於當前來説，新冠疫苗接種工作的最終成功，不僅需要各醫療企業儘可能並快速地向公眾提供安全可靠的疫苗，也應倡導個人在知情同意和排除禁忌症的前提下積極參加疫苗接種，為全球疫情防控作出貢獻。

無論採用何種技術路線，只要是國家監管機構正式批准上市的疫苗，其安全性、有效性都有數據支撐。物盡其用以增加人羣對感染抗新冠病毒免疫力的疫苗，都是“最好的疫苗”。