傷醫，為何又是耳鼻喉科？_風聞

　　近10年，空鼻症仍無共識

　　撰文 | 燕小六

　　2021年5月17日14:20許，深圳市第二人民醫院特診部發生暴力傷醫事件。時年32歲的男子劉某趁人不備，抽刀襲擊耳鼻咽喉科主任盧永田，傷及肝臟等重要臟器。

　　深圳衞健委發佈又刪除的《關於5月17日深圳市第二人民醫院傷醫事件的説明》顯示，經搶救，盧永田醫生的生命體徵已恢復平穩。經初步核實，劉某曾因“鼻炎、鼻中隔偏曲”於2010年12月15日-27日，至該院耳鼻喉科住院治療，治癒出院後未再返院複診。“醫學界”就刪除原因聯繫深圳衞健委，未得到明確回覆。

　　圖片來源於新浪微博

　　劉某的暴力傷醫行為是否與其10年前的鼻病診療有關，有待進一步調查。但此事給近年頻繁發生的耳鼻喉科傷醫事件，又添一道陰霾。

　　耳鼻喉科已成傷醫“重區”

　　“2007年至今，耳鼻喉科發生至少7起惡性傷醫事件，死傷14名本專業醫生。”上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院耳鼻喉科主治醫師楊晨告訴“醫學界”，2012年，我國共發生惡性傷醫案件11起，死傷35人。其中發生在耳鼻喉科的有3起，死傷7人。

　　對於耳鼻喉科成為“傷醫高發科室”，《中國衞生事業管理》2020年2月刊發《醫院耳鼻喉科傷醫事件的成因及對策》指出，耳鼻喉科存在一些顯著特點，包括疾病病史較長、診斷難度係數大、認知病情有誤區、治療效果欠佳等，易引起病者焦慮情緒，部分病者伴發心理疾病或精神症狀等。此外，疾病本身伴隨的耳鳴、鼻塞、喉嚨有異物感等症狀，也會增加患者心理壓力，導致焦慮。調查顯示，9%-11%耳鼻喉科病人可能出現精神症狀。這些因素交織，造成耳鼻喉科傷醫案在醫院所有科室中排前列。

　　新華網援引哈爾濱醫科大學附屬第四醫院耳鼻喉科主任徐平分析稱，這亦和鼻部敏感性有關。與其他部位相比，人的面部神經敏感而發達，稍有不適即影響顯著。在困擾日常生活的同時，易造成患者情緒變化。其次，在醫療實踐中，部分患者病情較輕，但主訴症狀較重。這可能導致患者誤認為醫生不負責、治療沒效果。再加上此類疾病患者以青壯年居多，客觀上增添危險因素，易致衝突。

　　在多起耳鼻喉科惡性傷醫事件中，“温嶺殺醫案”被新華社稱為“沒有贏家的醫患血案”，轟動一時，且至今被不斷提及。2013年10月25日，患者連某在温嶺市第一人民醫院內行刺，致3名門診醫生被捅傷，耳鼻咽喉科主任醫師王雲傑因搶救無效死亡。連某被判處死刑。

　　彼時，媒體連篇累牘的報道為耳鼻喉科“傷醫事件高發”，提出另一種可能：連某自述症狀符合空鼻綜合徵（Empty Nose Syndrome，又稱空鼻症）。這和其為治癒鼻炎，曾接受鼻內鏡下鼻中隔糾正及雙側下鼻甲下部分切除手術有關。院方結論是“手術成功”。但術後，連某堅稱鼻子“太難受”“喘不上氣”。家人表示其“十句話裏有八句都是説鼻子的”，有時會讓母親用筷子幫他捅捅、通氣。

　　浙江省高院二審稱，在調查案件過程中，台州市醫學會和浙江省醫學會都對連某進行鑑定，認為手術並無問題，不構成醫療事故。連某當庭認罪，但稱事件起因就是自己對鼻科手術的結果不滿，覺得有過失的醫生一直推諉責任。他還宣稱，自己就是要“把事情搞大”，引起社會對“空鼻症”患者的重視。

　　針對空鼻症

　　國內外都沒有臨牀共識

　　空鼻症這個説法最早於1994年被提出。“截至目前，空鼻症仍存在定義模糊、教科書鮮有提及、臨牀醫生缺乏重視等問題。”中山大學附屬孫逸仙紀念醫院耳鼻喉科黨華醫生告訴“醫學界”。

　　“早年，有些患者往鼻腔內塞腐蝕性藥物或打硬化劑。治療後，通氣有改善。但可能因為劑量掌握不合適，致鼻腔內鼻甲組織過多壞死，患者慢慢就出現空鼻症症狀。近年來，空鼻症在鼻腔、鼻竇術後患者中似乎更多見。”黨華醫生解釋，鼻腔、鼻竇等都是鼻部基本結構，支持呼吸過濾、加温、加濕、共鳴等功能，讓人正常地感受到張力、壓力、冷熱和氣味。這些結構若被過多損傷、破壞，會直接影響呼吸功能，出現一系列不適的症狀，表現為胸悶、氣短、窒息、頭痛、頭暈、全身無力等。

　　空鼻症也與手術致鼻黏膜損傷有關。鼻黏膜的末梢神經受損，致其對氣流通過的感覺下降，且無法很好地過濾、加温或加濕空氣。乾冷空氣進入鼻腔，會刺激黏膜末梢神經，導致頭痛頭暈。

　　2000年，美國醫生摩爾·埃裏克（Moore Eric）提醒，任何鼻內手術都可能誘發空鼻綜合徵，“臨牀醫師不要過多切除鼻腔組織結構，以免引起鼻腔不可逆病理損傷”。

　　“空鼻症是個未解之謎，應該是綜合因素所致。”首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科主任周兵於温嶺殺醫案後，如是告訴《人民日報》。他指出，鼻甲相關手術存在已有兩個世紀。有些鼻腫瘤患者術後鼻腔都空了，雖然存在通氣不適，卻極少有類似空鼻症的情況發生。單純説鼻甲切除過多，似乎解釋不了所有問題。

　　周兵所在的醫院科室曾發佈《下鼻甲手術歷史和現狀》文獻綜述。其中寫道：“空鼻綜合徵是新概念，關於它是否存在還有爭議，2000年在美國華盛頓舉行的世界鼻科大會還專門討論了空鼻綜合徵是否存在。”

　　楊晨醫生也強調，同樣的病情、同樣的手術方式、同樣的術後治療，但有的出現空鼻症，有的卻沒有。有的檢查結果顯示一切正常卻症狀明顯。“空鼻症的成因不明。臨牀診斷要綜合考慮患者病史、治療史和患者自述症狀。”

　　多位耳鼻喉科專家都表示，國內外就空鼻症僅達成一些基本共識。包括：這或是一種醫源性問題，患者多有鼻炎、鼻竇炎、鼻中隔偏曲等鼻部疾病病史；絕大多數都接受過干預性治療；治療後出現鼻塞、呼吸困難等症狀，伴有精神心理問題。

　　“空鼻症尚未進入疾病目錄，疾病信息不夠公開透明。我諮詢了行業專家，鮮有人真正去研究、探討空鼻症。甚至有些醫學生、醫生自己也是空鼻症一員。”黨華醫生説。

　　2018年8月，“澎湃人物”發佈一名耳鼻喉科醫生的口述文章。該醫生於2003年秋，分別就兩側下鼻甲進行手術切除，此後鼻腔剩餘黏膜逐漸失代償，鼻腔功能慢慢衰竭，後被診斷為空鼻症。“難受時，我往鼻子裏塞過黃瓜、筷子。我經常給耳鼻喉科病人看病，卻無法解決自己的鼻子問題。”

　　空鼻症患者的痛

　　2013年“温嶺殺醫案”後，各類社交軟件湧現大量“空鼻症患者羣”。羣友主要分兩類，一類是想做鼻腔手術、但害怕空鼻症，前來取經的。另一類人數更多，即已接受鼻腔手術、出現多種不適，認定手術存在醫療過失的。

　　網絡的集羣效應讓這些有着同樣症狀的人走到一起。在網絡檢索可見的空鼻症患者自述中，“想自殺”“生不如死”等字樣頻頻出現。許多人的口頭禪是“不想活了”。

　　2016年9月，一位名為張瑞的女孩做了鼻中隔矯正等一系列手術。隨後由於嚴重的空鼻症引發精神問題，她跳樓自殺。

　　“每一次呼吸都痛。”上海的李先生告訴“醫學界”，10多年前，他做過一次鼻中隔矯正術。後來被診斷為左下鼻甲肥大，又做了射頻消融治療。術後，鼻腔幹痛，無法用鼻子呼吸，晚上睡不着。因鼻子長期不對勁、痛苦不得解脱，他無法集中注意力，還出現疲勞、煩躁、焦慮、抑鬱等。但去看醫生，CT卻顯示鼻腔結構無異常、通暢，“醫生就讓我去諮詢心理科。”

　　“在診斷為空鼻症的患者中，20%經評估、存在心理問題。”楊晨醫生告訴“醫學界”，尚不清楚其心理問題是術前本身就存在的，還是治療後的不適放大了精神、心理症狀。

　　20多年來，黨華醫生遇到太多疑似或診斷空鼻症的患者。“很多人外表看起來非常疲憊，似乎很久沒睡過覺的樣子。有的人帶着行李箱、大蛇皮袋，從外省過來問診，裏面是大量的以前在全國各地檢查的資料、用過的方法和藥物清單。”

　　黨華醫生認為，不能武斷地説空鼻症就是“心理問題”。鼻腔、鼻竇位於頭部，治療或手術中稍有不慎，可能會影響這些部位的腺體、感受器等神經功能，出現各種不適。長期不愈和對生活工作的影響，會嚴重影響情緒，導致心理障礙。“但這方面的研究資料很少，無法證實。”

　　黨華醫生給“醫學界”講了一個故事：一名重度空鼻症女患者的丈夫説，其妻曾被派往上海一家化工廠，負責施工安全監督管理。一天，化工廠爆炸起火，所有人都在逃生，唯有其妻抓起工作帽就往裏面跑，她要知道真相，看看究竟是什麼問題導致施工過程中引發火災。“我知道妻子是個勇敢、有責任心的人。所以她得了空鼻症，經受的痛苦一定是真實的，我會一直陪着她去求醫。”

　　“醫生要求精準醫學評估，但實證又不支持鼻腔、鼻竇結構改變，醫患間就會出現理解偏差。不被理解，成了空鼻症患者羣體的隱痛。”黨華醫生感慨，遇到空鼻症患者，耳鼻喉科醫生不妨多花些時間，多問問病情、多一些關懷，也是對他們心理上的安慰。

　　**等，**等有效治療方法問世的那天

　　黨華和楊晨醫生都表示，醫患應加強溝通，謹慎把握鼻部手術適應證。很多鼻炎、鼻竇炎通過保守治療，即能緩解甚至痊癒。

　　“凡是手術，都是有風險的。如果手術誘發空鼻症，那空鼻症是手術風險中的一個。醫生在考慮手術時，首先要考慮預期的收益大還是風險大。如果收益大於風險，那選擇手術就是選擇了風險。”一名在果殼網撰文的耳鼻喉科醫生如此寫道。

　　“長期存在鼻幹、鼻塞，且藥物反覆治療後無法改善，才考慮手術。術前，要充分告知術式，手術風險和後遺症等問題。”楊晨醫生説，一旦發生空鼻症，國內外都缺少有效的補救手段。

　　近年來，國內外有一些鼻黏膜移植治療空鼻症的試驗性研究。2015年，國外一項研究招募128名空鼻症患者，在其鼻黏膜下植入不同材料的填充物，以補足鼻腔“空缺”位置。1年後的隨訪結果顯示，有79%的患者稱症狀得到緩解。但有質疑者認為，該研究未設置對照組，可能存在強烈的安慰劑作用或報告偏倚。

　　“如果已經得了空鼻症，目前能給出的建議是，自己摸索一種能緩解症狀的方法，包括鼻腔填入東西、縮小鼻腔空間、使用蒸汽口罩等。不要過分相信藥物或某技術能治癒空鼻症。如果症狀能緩解，就繼續等待，等到國際上研究出有效方法的那天。”黨華醫生説。

　　參考文獻：

　　1.Chronic sinusitis: a sequela of inferior turbinectomy. Am J Rhinol. 1998, 12(4):257-261.

　　2.Extended follow-up of total inferior turbinate resection for relief of chronic nasal obstruction. Laryngoscope, 2010, 95(9 Pt 1):1095-1099.

　　3.Olfactory Changes at Threshold and Suprathreshold Levels following Septoplasty with Partial Inferior Turbinectomy. Annals of Otology Rhinology & Laryngology, 2003, 112(1):91-97.

　　4. 下鼻甲的結構、功能與症狀. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2003, 010(004):195-196.

　　5. 鼻腔功能與下鼻甲手術. 臨牀耳鼻咽喉頭頸外科雜誌, 2002, 16(011):636-638.

　　6.惱人的空鼻症. 時代在線

　　7.引發數起殺醫事件的神秘“空鼻症”，是醫療過失還是患者癔病？. SME情報員

　　8.耳鼻喉科緣何成為傷醫案件的“高危區”?. 新華網

　　9.北京同仁醫院周兵：空鼻症是個未解之謎. 人民日報

　　10.醫院耳鼻喉科傷醫事件的成因及對策. 中國衞生事業管理. 2020年2月

　　11.口述｜我是一個患了空鼻症的耳鼻喉科醫生. 澎湃人物